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事故的调查与分析技术

  
评论: 更新日期:2011年02月17日


  
  在考虑质量因素时,不仅要分析正常状态下的物质参数,还要结合物质使用年限、使用习惯、疲劳强度和腐蚀情况的影响。如1985年某矿山选矿车间钳工班的一块拉子压板从中间折断,造成一起轻伤事故为例,从外观上看,厚度为20毫米的钢板能被折断是不可思议的,但使用高倍放大镜观察破断处,就可以发现端口的金属晶体排列不规则,有近20毫米长的区域发现延伸现象。经调查得知,这块压板在使用是不分正反,反复使用,受力点都在破断处,从而使晶体结构反复受力出现金属疲劳,分子间的引力减弱造成断裂。
  
  4、环境因素的综合分析
  
  对事故的发生产生重要影响的环境因素,包括作业环境中的温度、湿度、光照度、噪音、色彩、毒气、粉尘、振动等,前面我们已经谈过温度对事故的影响,其实不仅如此,光照度对作业者的安全也有重要作用。在生产现场,为使作业者能积极地进行合乎目的的作业活动,首先必须掌握作业条件的真实情况。这一点主要是通过眼睛来实现的。为了不至于错误的判断情况,必须给被识别物必要的照度。当照度不足时,为了识别物体,作业者必须从生理上消耗大量的能量,所以易于疲劳,这样不但减低了劳动生产率,而且会造成事故。(图略)
  
  从图中的曲线可以看出,当照度在1000勒克斯以下时,随着照度的增加,人体的疲劳程度渐渐下降,而照度超过1000勒克斯时适得其反,由于光线刺眼而感到疲劳。从1981年某矿山铁运车间69米北站一学员死亡事故中可以看到例证。该学员被撞时,正好在肇事机车前大灯的“死角”内,是司机视野的“盲区”,69米北站的照明不良,加上又在下雨,站内一片黑暗,机车的强烈光柱与昏暗的站内照明形成强烈反差,司机无法识别暗处的物体,所以当该学员从铁道上横越时,司机没有看见,而造成了事故。
  
  5、劳动组合的不适宜因素
  
  劳动作业组织是否合理,对事故也有一定的影响。在正常情况下,组织者应考虑作业人员的身体素质、技术熟练程度、应变能力和安全规程的要求,来安排劳动组合。比如,点工作业,安全规程要求必须2人共同作业,一人操作,一人监护,但在实际生产中时有一人作业现象存在。再如电机车行驶中,机组人员必须到齐,而在上述路工死亡事故中,肇事机车只有一名司机在岗,使瞭望不周成为事故的一个重要原因。所以,在分析事故时也要注意分析劳动组合的合理性。
  
  四、事故调查报告的编写要点

  
  对事故进行调查分析之后就要着手编写事故调查报告。调查报告的编写有以下几个要点必须注意。
  
  1、报告的开头,先简要概述事故发生时间:事故时间是指事故发生的那一刻,而不是接到现场人员报告的时间,所以必须根据报案人员的口述及行程的远近来推断,如有现场记录最好依据纪录。再说明事故发生的单位、生产部位及地点:要讲清楚什么单位、那个工段(班组)、哪台设备或岗位。再就是发生了什么事故:是机械伤人还是车辆伤人,或者是电气事故等等,要说明白是轻伤、重伤还是死亡事故,伤了死了几人。
  
  如果是轻伤事故,则要求由车间主任或者分管副主任牵头组成调查组进行调查和分析。
  
  1、报告的正文,首先要描述事故的过程,这里要把作业计划、人员安排、作业过程用简单的语言描述清楚。
  
  2、第二步,要写出事故的原因分析:在罗列了事故的“直接原因”、“间接原因”后,分析出主要原因和次要原因及其他原因。然后给事故定性。
  
  3、第三步,找出事故的责任人落实到人头,一般说来,每一条原因都会有责任人,不存在无人负责的现象。
  
  4、第四步,提出对责任人的处理意见,要依据法律法规、制度、规程等进行对照,符合哪条就写上那条,在对照相应的处罚办法条文,拿出处理意见。
  
  5、第五步,提出预防事故重复发生的措施计划,要具体、要有可操作性,要针对这次事故发生的原因(包括直接和间接原因)逐条写出对策。
  
  6、第六步:写出调查人的名单。
  
  这样,一篇事故调查报告就产生了,在上报调查报告时,还应该将调查记录、摄像摄影录音资料、当事人口供笔录等材料一起上报或存档。

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