三、技术分析要点
进行技术分析,必须考虑各种要素,切忌单纯就事故而分析。所以,在分析时应掌握以下要点。
1、行为差错的推论
根据安全工程研究的统计,70---75%的事故是由于人的操作行为存在缺陷而发生的。我国《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)中,将人的不安全行为分为54种14类。
第一类:操作错误、忽视安全、忽视警告。
第二类:造成安全装置失效
第三类:使用不安全设备
第四类:手代替工具操作
第五类:物体存放不当
第六类:冒险进入危险场所
第七类:
第八类:攀、坐不安全位置
第九类:在起吊物下作业、停留
第十类:在机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
第十一类:有分散注意力行为
第十二类:在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。
第十三类:不安全装束
第十四类:对易燃易爆等危险物品处理错误。
在分析中,要弄清作业者操作程序,从心理学的角度分析作业者应该怎样做,为什么会这样做。因为人的行为是受大脑指挥的,而大脑的思维又受到社会环境因素和作业环境的影响,这些干扰会产生强烈的信号通过人的五官或接触,经神经系统进入大脑,使人的思维混乱,或产生幻觉,或造成意识障碍,导致不安全行为发生,从而发生事故。如某矿山一位矿车司机驾车驶上平交铁道,撞上正在行驶的火车,造成车毁人亡的事故,在此案例中经调查发现,该司机因家庭不和闹离婚而造成精神状态不良,酒后开车。推断出该司机由于酒精过量引起中枢神经紊乱,致使车辆失控,造成事故的结论。
在行为差错的推论中还应该注意环境因素的重要作用。如1985年11月26日某矿山运输车间一路工死亡事故中,该路工已经听见了肇事机车的鸣笛和行驶时的震动声,但其时恰好通往69米南站的线路上和30米台阶上同时有列车通过并鸣笛,致使他产生误判断,继续走在铁路上,造成死亡事故。
2、设备的本质安全化检验
由人—机组成的系统中,单靠人的“集中注意力”来防止事故发生是不可能的。许多事故往往是由于设备、机器本身的安全性能不良引起的。《企业职工伤亡事故分类》中,将设备的不安全状态分为6类37种。
①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
②防护不当
③设备、设施、工具、附件有缺陷
④强度不够
⑤设备在非正常状态下运行
⑥维修、调整不良
不可忽视,设备的本质安全化是保证操作着安全的基础。凡是符合上述状态的设备,其产生的能量或输入的能量都会通过人与机器的接触点,传递到人体上。如1982年8月25日某矿山运输蒸汽吊车的跑车造成的死亡事故中,蒸汽吊的刹车装置是靠皮带与皮带轮之间的摩擦力来制动的,当铁道具有千分之十四的坡道时,车速提高,皮带轮的转速也随之加快,与皮带接触的时间加长。磨擦产生的热量使皮带受热膨胀,摩擦力减弱,以至蒸汽吊车失控,出现与轨道车的追尾事故,造成陈建平死亡。倘若蒸汽吊车的刹车装置也像点机车那样的气动刹车,铁路的坡道不超过千分之五,则事故就不会发生。再如动力周照让触电死亡事故,如果闸刀断开后,有一连锁机构锁定闸刀柄,使闸刀不至于因振动而落下合闸,事故也不可能发生。
所以在分析事故时,必须认真分析机器设备的系统可靠性,找出事故点的设备上有无安全装置(包括防护装置),使用是否适当,机器设备是否存在老化,紧固件是否松动、锈蚀,从而查出事故的主要原因。
3、物质的质量验证
在生产作业中发生的事故,经常会遇到因物质的质量低劣引起的事故。不同的机器设备或设施,对对制造用的材料也有不同的要求,如锅炉的制造必须用专门的锅炉钢,压力容器必须用容器钢,并且在结构形式上、焊接方法上都有不同的要求,才能承受一定的压力。据报道,美国在蒸汽锅炉用于工业生产后,一年内陆续发生了100起锅炉爆炸事故,大多数是因为制造用钢材不符合质量标准。以1987年9月27日某选矿厂重大人身险肇事故为例,捅矿工人使用的3分黄麻绳质量不良,以至承受不了一个人的重量而破断。在质量标准得到保证的情况下,这种黄麻绳的允许拉力应为54公斤,破断拉力能达到325公斤,充分说明了质量验证是解决许多事故的钥匙。