（三）重要检查化验结果应记入病历。
        （四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同不准写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
        （五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
        （六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
        （七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
        （八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
        三、急诊抢救病历书写要求：
        原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
        （一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
        （二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
        （三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
        （四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。最迟在抢救结束后六小时内据实补记。
        四、住院病历（完整病历）书写要求：
        （一）由试用期住院医师、进修医师书写的住院病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
        （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
        （三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
        （四）实习医师书写普通住院病程前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
        （五）住院病历必须由主治医师以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水或碳素墨水，如系错字、错句，双划线在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间,修改处数并签名。被修改六处以上者应重新抄写。
        五、入院首次病程记录书写要求：
        （一）入院首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
        （二）入院首次病程记录由住院医师或考核合格的进修医师书写，一般应在病人入院后6小时内完成。
        （三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
        六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
        （一）因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师书写再次入院记录。
        （二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
        （三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。但若有新情况，应加以补充。
        七、表格式病历的书写要求与格式：
        （一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
        （二）表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
        （三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
        八、病历中其它记录的书写要求：
        （一）病程记录：入院后的首次病程记录，在病人入院后由住院医师或值班医师及时完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～3天记录一次．慢性患者可5天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
        （二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
        （三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
        （四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医疗护理部或业务副院长批准。
        （五）出院记录和死亡记录应在24小时内完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。
        （六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
        值班、交接班、听班制度
        一、医师值班交接班制度
        （一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师取得执业执照后，由科室上报医疗护理部批准备案后，方可单独值班。
        （二）值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。
        （三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
        （四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
        （五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
        （六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
        （七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。
        （八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其它特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
        （九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
        （十）值班医师每晚查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
        （十一）值班医师负责值班室的整理、清扫。
        二、听班制度
        （一）各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。
        （二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。
        （三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。
        （四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。
        三、有关科室值班交接班制度
        （一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。
        （二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
        （三）尽职尽责完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
        （四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。
        抗菌药物分级分类使用管理细则
        分类原则
        第一条 按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因药物，将抗菌药物分为第一类药物（非限制使用药物）、第二类药物（限制使用药物）与第三类药物（特殊使用药物）三类。
        （一） 第一类药物（非限制使用药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
        （二） 第二类药物（限制使用药物）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
        （三） 第三类药物（特殊使用药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
        分级使用
        第二条 一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类（非限制使用）抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类（限制使用）抗菌药物敏感时，可选用第二类（限制使用）抗菌药物治疗；第三类（特殊使用）抗菌药物的选用应从严控制。
        第三条 临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类（非限制使用）抗菌药物处方；患者需要应用第二类（限制使用）抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用第三类（特殊使用）抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意，处方或医嘱需经科主任同意并签名，方可使用。
        第四条 病房在紧急情况下，临床医师可以经值班组长同意，并在处方或医嘱上签名方可使用高于权限一级的抗菌药物，但仅限于1天用量。
        第五条 无论一类、二类抗菌药物，只要是三种以上联合用药必须经科主任同意，并在处方或医嘱上签名，方可使用。
        第六条 门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择使用第一类（非限制使用）抗菌药物；如因病情需要使用第二类（限制使用）抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用第三类（特殊使用）抗菌药物。
        使用原则
        第七条 选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据体温、血象、伤口及创面的大小、感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药等情况、患者病理生理特点、药物价格等因药物加以综合分析考虑、选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，进行抗菌药物治疗。其治疗性应用应遵循的四项基本原则如下（详细使用原则见附件三）：
        1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；
        2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物；
        3、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药；
        4、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点结合病人的经济承受能力选择抗菌药物治疗方案。
        第八条 凡使用二类以上的抗菌药物或三种以上的抗菌药物联合使用及更改和停用抗生药物必须在病程记录以内申述原因。
        处罚条例
        第九条 坚决抵制行业不正之风、反对无指征的预防用药、无指征治疗用药、选择错误的品种、剂量、给药途经、给药次数及不合理的疗程等不合理使用抗菌药物的现象。医院将抗菌药物的使用情况纳入《医疗质量管理工作方案》的范畴，以《抗菌药物临床应用指导原则》作为参照，由医务科每月进行检查，发现不合理或不按分类使用抗菌药物的科室和个人视不同的程度，将予以口头警告、全院通报批评和经济处罚：
           1、口头警告：发现该科室内乱用抗菌药物一次，对该科室的主任和当事医生给予口头警告并扣除该病历质质量分一分。
           2、 全院通报批评：发现该科室内乱用抗菌药物两次，对该科室的主任和当事医生给予全院通报批评并扣除该病历质量分二分。
           3、经济处罚：如因不合理使用抗菌药物扣分累计达到8分以上 者将参照《医疗质量管理工作方案》病历的扣分标准即使该病历属于甲级病历也视同乙级或者丙级病历的标准处罚。
        注：当日的一组使用抗菌药物不合理的医嘱作为一次（扣一分）。