2021年9月28日，由江西宇宙建设有限公司承建的金叶名城建设项目上，在对2号楼采光井的临边防护隐患进行整改时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》，区政府于2021年9月29日成立了由区应急管理局、住建局、公安局、总工会、新区管委会参加的江西宇宙建设有限公司“9·28”高处坠落事故调查组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将事故调查结果报告如下：

一、项目概况及参建单位基本情况

（一）项目概况

金叶名城建设项目，建筑工程施工许可证编号：361121201906030101，地点广信区新区江南大道以北、规划一路以东，总面积111900平方米（含地下室16100平方米），造价25000万元，合同工期：2019年5月1日至2021年12月30日。

（二）参建单位基本情况

1.建设单位：江西新金叶房地产开发有限公司

江西新金叶房地产开发有限公司，法定代表人：叶声赟，统一社会信用代码：91361121069735558B，公司类型：有限责任公司,注册资本：壹仟万元整，成立日期：2013年6月7日，营业期限：2013年6月7日至2033年6月6日，住所：上饶市广信区茶亭镇工业园区。经营范围：房地产开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.施工单位：江西宇宙建设有限公司

江西宇宙建设有限公司，法定代表人：郑敏，统一社会信用代码：91361100097140834E，公司类型：有限责任公司，注册资本：肆仟陆佰陆拾万元整，成立日期：2014年4月8日，营业期限：2014年4月8日至2034年4月7日，住所：广信区枫岭头镇枫岭头村郭家101号附1号。经营范围：房屋建筑工程、地基基础工程、市政工程、桥梁工程、公路工程、公路路面工程、公路路基工程、隧道工程、公路养护工程、城市及道路照明工程、公路交通工程、防水防腐保温工程、电力工程、矿山工程、通信工程、电子与智能化工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、机电安装工程、园林绿化工程、古建筑工程、建筑装饰装修工程、土石方工程、钢结构工程、环保工程、消防工程、幕墙工程、体育场馆工程、环境污染保护工程、输变电工程、炉窑砌筑工程施工；结构补强工程设计、施工；下水管道检测；地下管道非开挖修复及养护；市政管道疏通、清淤、清理、保养；危房加固、翻新、改造、维修服务；建筑劳务分包；工程项目策划；工程造价咨询；工程招标代理；土地复垦；土地治理；堤坝、房屋、园林、古建筑白蚁防治服务；白蚁普查服务；苗林种植、培育（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证证书编号：（赣）JZ安许证字〔2014〕050054,许可范围：建筑施工，有效期：2020年9月10日至2023年9月10日。建筑业企业资质证，其中证书编号：D236032267，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；其中证书编号：D336058490，资质类别及等级：环保工程专业承包贰级、古建筑工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。

3.监理单位：江西恒信项目管理有限公司

江西恒信项目管理有限公司，法定代表人：何建平，统一社会信用代码：91360100727789161L，公司类型：有限责任公司，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2001年8月30日，营业期限：2001年8月30日至长期，住所：南昌市高新区京东大道673号。经营范围：工程监理服务；招投标代理；政府采购代理；工程技术咨询；工程造价咨询服务；工程审计咨询服务；工程项目管理；城市规划服务；工程勘察设计；建设装饰设计；工程检测；建筑工程施工；餐饮；住宿（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.设计单位：上海新建设建筑设计有限公司

上海新建设建筑设计有限公司，法定代表人：施龙海，注册号：310104000102051，证照编号：0700000020140612

0195，公司类型：有限责任公司，注册资本：捌佰万元整，成立日期：1995年9月7日，营业期限：1995年9月7日至2030年9月6日，住所：上海市普陀区中山北路3000号3801-3805室。经营范围：建筑装饰建设工程专项设计、幕墙建设工程专项设计、钢结构建设工程专项设计、智能化建设工程专项设计、照明建设工程专项设计、消防建设工程专项设计及以上专业的技术咨询、给排水、供电、暖通、预决算专业领域的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

5.地勘单位：江西中材勘测设计有限公司

江西中材勘测设计有限公司法定代表人：邹明，统一社会信用代码：91361100748543814P，公司类型：有限责任公司，注册资本：叁佰零陆万元整，成立日期：2003年5月21日，营业期限：2003年5月21日至长期，住所：信州区凤凰东大道501号11-1。经营范围：矿产地质勘查、地下水资源勘查、地球物理及地球化学勘查、岩石工程勘查、水文地质勘查；工程测量；基础工程施工；岩土及矿物测试、检测（以上项目国家有专项规定凭许可证或资质证经营）。

（三）发生事故项目参建单位的相关人员

1.施工单位相关人员

郑敏，男，汉族，28岁，家庭住址：广信区茶亭镇南岩村，江西宇宙建设有限公司的法定代表人。

李圣，男，汉族，36岁，家庭住址：广丰区锦绣江南小区，江西宇宙建设有限公司聘请的项目负责人（一级建造师），担任金叶名城建设项目的项目经理。

施乐标，男，汉族，47岁，家庭住址：广信区旭日街道办里施巷，江西宇宙建设有限公司聘请的专职安全生产管理人员，担任金叶名城建设项目的安全员。

郑乐健，男，汉族，38岁，家庭住址：广信区茶亭镇南岩村，江西宇宙建设有限公司员工，协助项目负责人李圣负责金叶名城建设项目的原材料采购和配合协调施工班组工作。

吴文波，男，汉族，64岁，家庭住址：广信区湖村乡碧霞村，江西宇宙建设有限公司员工，协助项目负责人李圣负责金叶名城建设项目现场作业人员的工作安排。

陈安高，男，汉族，47岁，家庭住址：广信区茶亭镇墩头村，江西宇宙建设有限公司的架子工。

2.监理单位相关人员

郑贻生，男，汉族，59岁，家庭住址：信州区下滩头水南街308号，江西恒信项目管理有限公司上饶分公司聘请的监理工程师，担任金叶名城建设项目总监理工程师。

何晓强，男，汉族，42岁，家庭住址：信州区沙溪镇青岩村童家，江西恒信项目管理有限公司上饶分公司聘请的监理工程师，担任金叶名城建设项目总监理工程师代表。

二、事故发生经过及应急处置情况

2021年9月28日7时左右，在江西宇宙建设有限公司承建的金叶名城建设项目工地上，吴文波安排陈安高到2号楼对区质监站2021年9月27日下达的事故隐患整改通知书中指出临边、预留洞口未防护到位的隐患（采光井缺失的防护进行修复）进行整改。8时左右，陈安高搬了些竹篾板乘2号楼液压式人、货两用升降机东侧的车厢到17楼，将竹篾板搬出开始工作。8时30分左右，当在2号楼西单元14楼中间套主卧室卫生间与厨房外的采光井设备平台做粉刷的泥工周佑锋从楼下的电动车里取回忘拿的手机回到该工作地点时，发现陈安高右侧姿躺在采光井边沿，头部出血，没有了反应。周佑锋赶紧让2号楼液压式人、货两用升降机西侧车厢的操作员罗军梅联系郑乐健，随后，郑乐健和材料验收员徐利平以及在对面楼7号楼做事的小工应启留、龚乃炉等人赶到事故现场，8时50分左右，应启留拨打了8899120急救电话，区人民医院的急救人员于9时8分左右赶到事故现场，并对陈安高进行了检查，发现陈安高已无生命体征。区人民医院的急救人员离开后，郑乐健、徐利平、应启留、龚乃炉等人用1张木工板把陈安高抬下楼，等到一辆运沙的农用货车，于10时40分左右将陈安高送至上饶广信三医院抢救。经上饶广信三医院医护人员的抢救，于11时12分左右，宣告临床死亡。

2021年9月28日13时40分，江西新金叶房地产开发有限公司向区应急管理局、住建局进行了事故报告。接到报告后，区应急管理局、住建局立即派人赶到事发现场进行初步调查。

2021年9月29日，江西宇宙建设有限公司与陈安高的家属达成赔偿协议，向死者家属支付各项赔偿金120万元，并取得死者家属谅解。陈安高的遗体于2021年10月3日进行了火化。

三、伪造、故意破坏事故现场的相关情况

1.事故迟报情况。事故发生时间是2021年9月28日8时30分左右，区应急管理局、住建局接到事故报告时间为2021年9月28日13时40分左右，存在迟报事故行为。

2.伪造事故现场情况。在江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目协助项目负责人李圣负责原材料采购和配合协调施工班组工作的郑乐健，未向项目负责人李圣报告，擅自将建设行政主管部门及相关事故调查人员带到自认为临边防护做得较好的2号楼西单元14楼中间套的入户花园采光井平台，并用白色粉末伪造圈画出高处坠落人员的位置，后经事故调查人员的多次询问，才将事故调查人员带到真正的事故现场2号楼西单元14楼中间套主卧室卫生间与厨房外的采光井设备平台，存在伪造事故现场行为。

3.故意破坏现场情况。2021年9月28日下午，江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目协助项目负责人李圣负责现场作业人员工作安排的吴文波，未向项目负责人李圣报告，擅自安排小工应启留与其一起将发生事故时留下的血迹从14楼一直清洗到2楼；9月29日、30日，吴文波又擅自安排架子工郑礼洪和小工周明声对2号楼采光井的临时防护重新进行修复加固，存在故意破坏事故现场的行为。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

此起事故造成1人死亡。死者陈安高，男，汉族，47岁，家庭住址：广信区茶亭镇墩头村。

（二）事故造成的直接经济损失

事故直接经济损失约120万元，包括该起事故的一次性工亡补助、丧葬费以及供养亲属抚恤金、精神抚慰金等。

五、事故原因分析及事故性质认定

（一）直接原因

陈安高（死者）安全意识淡薄，思想上麻痹大意，在对2号楼采光井缺失的临边防护进行修复时，违反安全生产规章制度和操作规程，未按照规定配戴安全帽、安全带进行高处作业，导致其从高处坠落死亡，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.江西宇宙建设有限公司在金叶名城建设项目上落实企业主体责任不到位，整个建设项目管理混乱，项目部经理到岗未有效履行项目负责人工作职责；专职安全员未有效履行安全生产管理人员工作职责；

2、江西宇宙建设有限公司未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未对从业人员进行有效的安全技术交底。

3、江西宇宙建设有限公司在区住建局质监站于2021年9月23日和27日针对“临边、预留洞口末防护到位”等隐患下达的“事故隐患整改通知单”后，项目部均未制定隐患整改方案进行整改。

（三）事故性质认定

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组认定，江西宇宙建设有限公司“9·28”高处坠落事故，是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担责任，并提出如下建议：

（一）建议免予追究的责任人员

陈安高（死者）,安全意识淡薄，思想上麻痹大意，在对2号楼采光井缺失的临边防护进行修复时，违反安全生产规章制度和操作规程，未按照规定配戴安全帽、安全带进行高处作业，导致其从高处坠落死亡，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予经济处罚的单位

江西宇宙建设有限公司在金叶名城建设项目上落实企业主体责任不到位，整个建设项目管理混乱，项目部经理到岗未有效履行项目负责人工作职责；专职安全员未有效履行安全生产管理人员工作职责；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未对从业人员进行有效的安全技术交底；在区住建局质监站于2021年9月23日和27日针对“临边、预留洞口末防护到位”等隐患下达的“事故隐患整改通知单”后，项目部均未制定隐患整改方案进行隐患整改工作，导致发生了生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十六条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.李圣，江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的项目负责人（项目经理），未依法履行项目主要负责人的安全生产管理职责，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患,导致发生生产安全事故；事故发生后未及时报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五、七项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第九十六条和第一百一十条第二款的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚，并建议由区住建局吊销其与安全生产有关的资格。

2.施乐标，江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的项目部安全员，对本项目的安全生产管理工作履职不到位，负有安全管理不到位责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项、第七项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚，并建议由区住建局吊销其与安全生产有关的资格。

3.郑乐健，未向项目负责人李圣报告，擅自将建设行政主管部门及相关事故调查人员带到自认为临边防护做得较好的2号楼西单元14楼中间套的入户花园采光井平台，并用白色粉末伪造圈画出高处坠落人员的位置，后经事故调查人员的多次询问，才将事故调查人员带到真正的事故现场2号楼西单元14楼中间套主卧室卫生间与厨房外的采光井设备平台，存在伪造事故现场行为，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款的规定，依据依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一项的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

4.吴文波，未向项目负责人李圣报告，擅自安排小工应启留与其一起将发生事故时留下的血迹从14楼一直清洗到2楼；2021年9月29日、30日，吴文波又擅自安排架子工郑礼洪和小工周明声对2号楼采光井的临时防护重新进行修复加固，存在故意破坏事故现场的行为，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十六条第一款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一项的规定，建议由区应急管理局对其给予行政处罚。

（四）建议移送涉嫌安全生产犯罪人员

李圣，江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的项目负责人（项目经理），未依法履行项目主要负责人的安全生产管理职责，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患,导致发生一起1人死亡的生产安全事故，造成直接经济损失120万元，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五、七项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，其行为涉嫌违反重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款和《江西省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》涉嫌安全生产犯罪案件和移送标准的规定，建议将李圣移送司法机关作进一步调查处理。

（五）建议免予经济处罚的单位

江西恒信项目管理有限公司在事故发生前，总监理工程师郑贻生（是区建筑施工安全生产评价工作第三方评价机构专家组成员之一）在2021年9月23日区住建局与第三方评价专家组成员对江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的安全生产情况进行了评价，查找出“临边、预留洞口末防护到位”等10安全隐患，并在区住建局质监站向江西宇宙建设有限公司下达了“事故隐患整改通知单”要求其限期整改到位后，于9月24日向江西宇宙建设有限公司下达了监理工程师通知书，要求马上安排编制整改方案，落实整改时间，并按规范要求整改到位，截止9月27日，区住建局在复查时，施工单位仍未整改到位，在区住建局质监站下达了停工整改单的同时，监理单位先口头通知施工单位郑乐建按照区住建局质监站下发的停工整改通知，按要求整改，并报监理部复查，监理通知单于28日下发。28日，江西宇宙建设有限公司在停工整改临边防护隐患过程中发生了此次事故。

综上所述，依据《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，认为江西恒信项目管理有限公司履行了监理职责，建议免予处罚。

（六）政府部门监管履职情况

1.区住建局在事故发生前，于2021年9月7日印发了《上饶市广信区开展建筑施工安全生产评价工作实施方案》，成立了区建筑施工安全生产评价工作第三方评价机构，从9月10日起利用一个月的时间对全区本级所有已办理建筑工程安全监督手续的在建工程项目进行安全评价。9月23日，区住建局与第三方评价专家组成员对江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的安全生产情况进行了评价，查找出了“临边、预留洞口末防护到位”等10安全隐患，区住建局质监站向江西宇宙建设有限公司下达了“事故隐患整改通知单”要求其限期整改到位。9月27日，区住建局质监站对下达的“事故隐患整改通知单”中的隐患问题进行了整改复查，发现9月23日提出的安全隐患均未整改到位，责令立即停工整改。9月28日，在该项目停工整改临边防护隐患过程中，发生了此次事故。

综上所述，认为区住建局履行了行业监管责任。

2.新区管委会在事故发生前，于2021年9月14日对江西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目施工现场进行了安全检查，并检查出了“缺少临边防护”等隐患，该项目部对新区管委会检查出的安全隐患进行了整改，并于9月20日向新区管理会进行了“已整改”的整改回复。9月28日，在该项目停工整改临边防护隐患过程中，发生了此次事故。

综上所述，新区管委会履行了对本行政管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查职责。

七、事故防范和整改措施建议

为了从此次事故中汲取深刻教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）江西宇宙建设有限公司要切实履行生产经营单位主体责任，配强配齐项目管理人员，不断完善安全生产的各项规章制度，加大对所承担的建设工程检查力度，确保建设施工安全。

（二）江西宇宙建设有限公司要督促各建设工程项目部抓好从业人员的教育和培训，特别是要做好岗前培训工作、上岗前的安全技术交底工作，严格按照《施工组织设计》进行施工，坚决杜绝违章指挥、违规作业，不按技术规范作业等行为。

（三）江西恒信项目管理有限公司要加强施工单位在安全生产隐患整改过程中的安全监理工作，督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改，防止类似事故再次发生。

（四）区住建局要进一步加大对区管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。

（五）新区管委会要按照相关法律法规要求，加强安全生产监管力度建设，加大对本行政区域内生产经营单位安全生产进行监督检查，要将这起事故作为反面典型案例，及时组织辖区内的企业负责人、安全管理人员开展安全警示教育，确保辖区内安全生产形势平稳有序。