2023年3月6日9时40分许,位于呼和浩特市土默特左旗敕勒川乳业开发区的内蒙古能源发电金山第二热电分公司(以下简称金山第二热电)厂区#4锅炉东侧69米平台处发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。土默特左旗应急管理局、工信和科技局、公安局、发展和改革委员会、敕勒川乳业开发区建设管理局接到事故报告后,相关工作人员赶赴事故现场进行核实。事故核实后即时向土默特左旗人民政府及呼和浩特市应急管理局、市发展和改革委员会上报,市、旗两级领导对事故善后处置、事故调查处理等工作提出了明确要求。
2023年3月7日,土默特左旗政府组织召开会议,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规,成立“3·6”高处坠落事故调查组”(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,事故调查报告于2023年4月12日经土默特左旗人民政府正式批复。为完善事故调查处理机制,坚持问责与整改并重,充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用,根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等有关规定,2024年3月5日土默特左旗安委办组织有关部门对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估,现将有关事项报告如下:
一、评估工作组织开展情况
按照事故“谁调查、谁评估”的原则,旗安委办印发了《关于开展土默特左旗敕勒川乳业开发区河南长垣宏新建设集团“3·6”一般生产安全高处坠落事故评估工作的通知》,2024年3月5日,土默特左旗安委办成立由旗应急管理局牵头,公安局、工信和科技局、发改委、旗人力资源和社会保障局、旗总工会、旗纪检监察机关、敕勒川乳业开发区建设管理局等部门有关人员和专家组成的事故评估组,在金山第二热电分公司召开河南长垣宏新建设集团“3·6”一般生产安全高处坠落事故评估会议。依据《事故调查报告》,评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、听取汇报、座谈问询、现场检查等方式,深入开展评估工作。对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实,确保责任追究到位,整改落到实处,并对评估过程中发现的问题,及时向内蒙古能源发电投资集团有限公司金山第二热电分公司进行反馈,要求立即组织整改,形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。
二、事故责任追究落实情况
评估组通过查阅事故案卷、处罚文书、企业内部党政处分决定、整改方案、记录等有关佐证材料。确认对事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位。具体情况如下。
(一)给予行政处罚的单位
1.宏新建设集团有限公司对金山项目部的监管不到位,现场施工人员私自拆除防护板,未采取有效的安全防护措施,安全管理人员未发现施工人员未按照安全技术措施要求进行作业,也未发现施工人员违规拆除防护设施行为,安全事故隐患未能得到及时有效消除,是造成事故的次要责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条规定;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定,旗应急管理局依法给予宏新建设集团有限公司处以六十万元罚款的行政处罚。
(二)给予行政处罚的人员
1.宏新建设集团有限公司金山项目部项目负责人李某某,未全面检查施工场所的安全作业状况,未及时排查作业现场事故隐患,未制止和纠正违反施工安全技术措施的行为;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(六)项规定;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,旗应急管理局依法给予李某某处上一年年收入百分之四十的罚款,共计21201.6元。
(三)相关企业内部处理
1.宏新建设集团有限公司金山项目部
(1)宏新建设集团有限公司金山项目部项目现场施工作业人员李某某、包某某私自拆除防护板,未采取有效的安全防护措施,未及时消除安全隐患,3月15日天津电建(总承包单位)金山热电厂2×66万千瓦扩建工程项目部【2023】1号文,分别给予李某某、包某某5000元人民币经济考核,并将该两人清退出场。
2.内蒙古能源集团有限公司
(1)按照集团公司《安全生产工作奖惩规定》第二十七条第七款之规定和《关于开展岁末年初安全大排查大整治的通知》(内蒙古能源〔2022〕1112号)中对于不安全事件一律提级调查、加重考核的要求,经集团公司2023年第二次安委会研究决定,在绩效考核中对金山第二热电分公司处以60万元罚款。
(2)责令金山第二热电分公司按照合同规定对施工单位(天津电建)、监理单位(北京中城建建设监理有限公司)进行相应的考核。
(3)依据集团公司《安全生产工作奖惩规定》第三十一条和第三十八条规定,对金山第二热电分公司此次事故相关责任人员做出如下处分和经济处罚:金山第二热电分公司工程(设备)部锅炉专业副检郑某业务能力不足,不熟悉现场环境,对现场安全风险辨识不清,安全监护不到位,对本次事故负有主要责任,应给予撤职处分(根据集团公司《员工违规违纪行为处理规定》第二章第六条规定,撤职是指有行政职务的人员撤销现任职务,没有行政职务的,应当给予其降级处分),但鉴于本人无行政职务,给予降级处分,并处以上年度工资收入30%的经济处罚。
(4)金山第二热电分公司工程(设备)部锅炉专业专工云某某安全管理不到位,未对外来人员进行入场安全教育培训,且未通知安全监督部门,对本次事故负有主要责任,应给予撤职处分(根据集团公司《员工违规违纪行为处理规定》第二章第六条规定,撤职是指有行政职务的人员撤销现任职务,没有行政职务的,应当给予其降级处分),但鉴于本人无行政职务,给予降级处分,并处以上年度工资收入30%的经济处罚。
(5)金山第二热电分公司工程(设备)部锅炉专业主管李某某未认真履行安全管理职责,未落实“三管三必须”的规定,对本次事故负有主要管理责任,给予降级处分,并处以上年度工资收入30%的经济处罚。
(6)金山第二热电分公司工程(设备)部党支部书记孙某某履行安全职责落实不到位,对吹灰器缺陷判定工作和外来人员入场安全疏于管理,对本次事故负有管理责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(7)金山第二热电分公司工程(设备)部部长吴某某履行安全职责落实不到位,对吹灰器缺陷判定工作和外来人员入场安全疏于管理,对本次事故负有管理责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(8)金山第二热电分公司安全质量生态环境部主管班某未认真履行安全监督管理职责,对负责区域内安全生产状况的检查及隐患排查监督管理不到位,对本次事故负有安全监督管理责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(9)金山第二热电分公司安全质量生态环境部部长张某某对外来人员入场安全监督管理不到位,隐患排查监督管理未能做到“全覆盖、无死角”,对本次事故负有安全监督管理责任,给予记过处分,并处以上年度工资收入20%的经济处罚。
(10)按照金山第二热电分公司领导班子成员分工,依据集团公司《安全生产工作奖惩规定》第三十一条、第三十八条及《职工违规违纪行为处理规定(试行)》第六条、第十二条、第十六条之规定,对金山第二热电分公司领导班子成员做出如下处分和经济处罚:金山热电公司副总经理、总工程师,金山第二热电分公司党总支委员、副总经理、总工程师史某某未认真履行安全管理职责,#4机组C修期间安全管理不到位,对本次事故负有直接领导责任,给予撤职处分,并处以上年度工资收入40%的经济处罚。
(11)金山热电公司副总经理,金山第二热电分公司副总经理,金山第三热电公司副总经理格某某,对本次事故负有领导责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(12)金山第二热电分公司总会计师,金山第三热电公司党委委员、总会计师陈某某,对本次事故负有领导责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(13)金山第二热电分公司副总经理,金山第三热电公司党委委员、工会主席、副总经理白某某,对本次事故负有领导责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(14)金山第二热电分公司副总经理,金山第三热电公司执行董事、副总经理李某某,对本次事故负有领导责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(15)金山热电公司党委委员、纪委书记,金山第二热电分公司党总支纪检委员王某,对本次事故负有领导责任,给予记大过处分,并处以上年度工资收入25%的经济处罚。
(16)金山热电公司党委副书记、董事、总经理,金山第二热电分公司经理,晟泰热力公司党总支书记、董事长、总经理李某某未认真履行主要负责人安全管理职责,对本次事故负有主要领导责任,给予降级处分,并处以上年度工资收入30%的经济处罚。
(17)金山热电公司党委书记、董事长,金山第二热电分公司党总支书记程某某未认真履行主要负责人安全管理职责,对本次事故负有主要领导责任,给予降级处分,并处以上年度工资收入30%的经济处罚。
(18)金山第二热电分公司根据集团公司《安全生产工作奖惩规定》第十七条之规定,对此次事故相关责任人员处罚按照“从重不重复”的原则执行,经济处罚过程中避免出现重复考核。对煤电事业部相关人员做出如下经济处罚决定:煤电事业部安全生产部主管刘某某,对金山第二热电分公司#4机组C修期间安全监督管理不到位,对本次事故负有监督管理责任,给予通报批评,并处以当月工资收入30%的经济处罚。
(19)煤电事业部分管安全生产副总经理张某某,未就全国两会期间金山第二热电分公司#4机组C修安全工作实施提级管控,对本次事故负有监督管理领导责任,处以4000元经济处罚。
(20)煤电事业部党总支委员、书记、总经理王某某,贯彻落实集团公司关于安全生产工作的部署要求不力,对本次事故有管理领导责任,处以3000元经济处罚。
(21)依据集团公司《安全生产工作奖惩规定》第四十三条之规定,对集团公司领导及责任部门负责人做出如下经济处罚决定:安全生态环境部对本次事故负有安全监督责任,对安全生态环境部经理程某某处以2000元经济处罚。
(22)对集团公司分管领导党委委员、副总经理张某某处以1000元经济处罚。
(23)对集团公司党委副书记、副董事长、总经理李某某处以1000元经济处罚。
(四)对行业主管部门分管领导进行了约谈
中共土默特左旗纪律检查委员会依据《中国共产党党内监督条例》有关规定,于2023年3月13日对事故主管部门土左旗工信和科技局分管副局长长某进行了约谈,主要就中国能源建设集团天津电力建设有限公司3·6事故情况及监管情况做了说明,并要求其认真整改,被约谈人表示下一步将坚持党性原则,加强学习,提高工作能力,在工作中强化责任意识,严格落实工作职责,加强做好电力行业运行安全,督促电力等工业企业坚决落实安全生产责任,坚决防止该类安全事故发生。
三、事故整改和防范措施落实情况
评估组通过审查资料、现场核查、座谈交流等方式,对土默特左旗敕勒川乳业开发区河南长垣宏新建设集团“3·6”一般生产安全高处坠落事故防范和整改措施落实情况进行了评估,事故防范和整改措施基本落实到位。
(一)“3·6”高处坠落事故发生后,上海克莱德贝尔斯曼机械有限公司从金山第二热电分公司撤走外派人员。金山第二热电分公司吸取事故教训,在事故现场设置3·6人身坠落事故警示牌、建立外派人员进入生产现场安全告知,并进行现场安全警示教育。落实了对外派人员技术服务过程中安全警示教育。
(二)3月15日天津电建(总承包单位)金山热电厂2×66万千瓦扩建工程项目部【2023】1号文,分别给予李某某、包某某5000元人民币经济考核,并将该两人清退出场。安全施工考核奖惩机制已落实。
(三)2023年5月30日,天津电建公司【2023】2号文对《3·6一般生产安全高处坠落事故调查报告》整改和防范措施整改情况进行反馈。该公司作业现场的风险辨识和隐患排查治理已落实。
(四)金山第二热电分公司认真汲取该事故教训,不断反思,深挖问题根源,制定对策。内蒙古能源集团高度重视,第一时间成立“安全生产督导组”和“安全生产提级管控组”,开展安全督导与提级管控。该公司按照行业监管部门华北能监局《停产整改工作通知》、《整改通知书》提出的10项问题,逐一进行了落实闭环整改,此外为巩固整改成果,持续提升安全生产水平,夯实安全生产管理基础并形成长效机制,制定了“安全生产管理提升方案”并细化清单进行落实。同时内蒙古能源集团有限公司(金山第二热电分公司上级公司)于2023年4月23日内蒙古能源〔2023〕298号对金山第二热电分公司“3·6”高处坠落人身死亡事故进行通报,对金山第二热电分公司此次事故相关责任人员提出处分和经济处罚,并已落实到位。
四、评估总体结论
评估组认为,相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训,严格落实了《土默特左旗敕勒川乳业开发区河南长垣宏新建设集团“3·6”一般生产安全高处坠落事故》中有关事故责任追究以及整改防范措施建议的各项要求,评估结论为通过。
五、下步建议
(一)加强源头风险管控。事故企业要严把安全关,从设施设备、现场管理、应急处置、制度建设等方面每年开展一次安全风险辨识,查漏补缺,完善安全生产措施,提高防风险、保安全的能力。企业虽按照事故调查报告中防范措施进行了落实,也取得了一定的效果,但风险管理是一个动态过程,只有举一反三持续改善事故防范措施,才能适应不同时期风险管控要求,建议企业实时进行风险评估及时制定和调整事故防范措施,持续完善事故防范措施。
(二)强化现场作业管理。要加强外包工程及技术服务外来人员的全过程管理,加强对相关方及分包、承包单位安全生产工作的统一协调管理,严格落实双人巡检、作业监护制度,加强对岗位人员安全生产责任制落实情况的考核,确保安全生产责任制度、安全操作规程、应急处置措施的有效落实,杜绝“三违”现象的发生。
(三)加强安全培训教育。要加强从业人员包括外来人员的安全培训教育,持续强化应急救援知识培训和针对性的应急救援演练,切实提高巡检、应急救援人员的安全防范意识和施救能力。