2023年4月24日，县应急局接到应急管理部安全生产举报系统举报案件，举报人反映2023年4月10日清原易和公馆四期商住楼建设项目工地现场有工人从高处坠亡，事故发生后该单位隐瞒不报。接到举报信息后，清原县政府高度重视并立即要求应急、住建、公安、清原镇政府等部门开展调查核实。经查，2023年4月10日8时30分左右，辽宁天城建筑工程有限公司易和公馆四期商住楼建设项目工地发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。

为迅速查明事故的真实原因和瞒报的过程，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县政府立即成立由县应急局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局和清原镇政府参加的清原易和公馆四期商住楼建设项目瞒报“4.10”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组），同时邀请县检察院对事故进行了全面调查。调查组经过调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任；调查组按照有关法律法规赋予的职责，通过调查询问和取证，查明了事故的瞒报过程、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了瞒报责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了瞒报事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

1.建设单位：易和房地产（清原满族自治县）有限责任公司；统一社会信用代码：91210423MABM1X619R；类型：有限责任公司；法定代表人：王巍；经营范围：许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准。）；注册资本：人民币壹仟万元整；成立日期：2022年04月18日；住所：辽宁省抚顺市清原满族自治县易和广场销售中心；登记机关：清原满族自治县市场监督管理局。

2.施工单位：辽宁天城建筑工程有限公司；统一社会信用代码：91210423774604502R；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘伟银；经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，住宅室内装饰装修，建筑劳务分包，各类工程建设活动，施工专业作业，建筑物拆除作业（爆破作业除外），电力设施承装、承修、承试，建筑智能化工程施工，燃气燃烧器具安装、维修，消防设施工程施工，文物保护工程施工，民用核安全设备安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：园林绿化工程施工，体育场地设施工程施工，对外承包工程，普通机械设备安装服务，土石方工程施工，建筑材料销售，承接总公司工程建设业务，金属门窗工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；注册资本：人民币两千万元整；成立日期：2004年12月21日；住所：辽宁省抚顺市清原满族自治县大苏河；登记机关：清原满族自治县市场监督管理局。

3.监理单位：中穗丰华建设咨询有限公司；统一社会信用代码：91210400768325291A；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄子强；经营范围：专业技术服务业（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：伍仟万元（人民币）注册地址：抚顺市新抚区千金街西一路22号；成立日期：2004年12月6日；住所：广州市天河区华强路1号1905房（仅限办公）；登记机关：广州市天河区行政审批局。

（二）项目合同情况

1.清原易和公馆四期商住楼建设项目施工总承包工程（一标段）施工合同

发包方：易和房地产（清原满族自治县）有限责任公司；承包方：辽宁天城建筑工程有限公司；工程名称：清原易和公馆四期商住楼建设项目施工总承包工程（一标段）；工程地点：清原满族自治县莱河路南侧易和公馆二期西侧；建设规模：清原易和公馆四期（共分为二个标段）占地面积约为24941.6㎡，包括6栋8层住宅、1栋1层设备用房、1栋1层物业用房共计8栋单体楼，总户数未252套。本工程施工范围为一标段，一标段建筑面积约为9159.78㎡（1#、4#、7#）；工程承包方式：施工总承包，本工程采用总承包方式，包人工、包材料、包机械、包工期、包质量、包安全、包检验、包调试、包维护、包风险、包税金、包验收合格。本工程不得转包，未经甲方书面同意不得分包；经甲方书面同意可以分包的，乙方应就第三方的工作行为及成果负总承包管理义务，并承担连带责任；合同工期：开工日期： 2022年6月18日。合同工期：总日历日天数367天，竣工日期暂定为2023年6月20日；本合同约定的关键工序包括：基础施工、主体结构、墙体砌筑、墙体抹灰、外墙保温、外墙涂料、公区装修、竣工验收。

2.清原易和公馆四期商住楼建设项目建设工程监理服务合同

工程名称:清原易和公馆四期商住楼建设项目建设工程监理服务；工程地点:抚顺市清原县河南新区易和广场大商业北侧；发包人(甲方):易和房地产(清原满族自治县) 有限责任公司；注册营业地址:清原满族自治县易和广场销售中心；承包人(乙方):中穗丰华建设咨询有限公司；注册营业地址:广州市天河区华强路1号1905 房。

工程规模:规划总用地面积 12,892平方米，建筑面积约 24,941.6 平方米包括6栋8 层住宅、1栋1层设备用房、1栋1层物业用房，共计 8 栋单体楼。

工作范围1.负责本项目工程各阶段，包括但不限于建筑、安装、园区内综合管网、园区景观绿化等工程的前期图纸审核阶段、施工准备阶段、施工阶段(包括施工过程的设计变更、现场签证)、竣工验收阶段、保修阶段的建设工程全过程的监理服务工。2.对本工程所包含的建筑、安装、园区内综合管网、园区景观绿化等施工图纸作。所示全部内容进行监控，包括后续施工过程中可能增加的配套用房、场地内各种构筑物的全部施工内容。

（三）事故受害人情况

刘俊江，男，辽宁省抚顺市清原满族自治县清原镇中寨子村318号，身份证号：210423196808031639。事故发生时其身份为易和公馆四期商住楼建设项目空调台防水工作试工工人，未取得高处作业操作证。

（四）作业现场和事故简况

经调查询问和现场勘验，事发地点位于1#楼3单元502室南侧卧室窗框及空调台，窗框为：LC1715（1.7m高*1.5m宽），空调台尺寸为：1.2m长*0.8m宽，距离地面垂直高度为11.80m，一层室外为原土层。刘俊江身上连接的窗框是1#楼3单元502室南侧卧室的窗框，坠落点为1#楼3单元502室南侧卧室窗框与空调台的下方地面。事发前，刘俊江违规将安全绳绑在窗框上后，进行空调台防水施工作业时，由于窗框牢固程度不能承受其体重，在不慎失重或踩滑情况下，与窗框一同坠落下方地面。

二、事故发生经过、救援善后处置及上报情况

（一）事发经过、救援及善后处置情况

4月10日8时左右，刘俊江到达易和公馆四期商住楼建设项目工地与范玉海（带工班长）碰面。随后，范玉海带领刘俊江到办公室找郑伟（保管员）领取安全带、安全帽、安全绳等防护用具，刘燕程（安全员）对刘俊江进行安全技术交底并向其演示安全用具使用方法。之后，范玉海带领刘俊江到1#楼3单元南侧2层窗外空调台开始试工（给空调台做防水），并为刘俊江做安全防护措施（将安全绳系在屋内独立柱上）。范玉海与刘俊江试工至4层时，范玉海告诉刘俊江试工效果不错，可以先回家，明日再来，届时完成签合同等相关事宜。随后，留下刘俊江独自一人便自行离开（未将刘俊江带离现场）。8时30分左右，1#楼附近工人听见坠楼声响大声呼救，范玉海第一个到达坠落地点查看并喊工友来帮忙。当时，刘俊江右肩着地，面朝下趴在地上，身上的安全绳连接着窗框。众人将窗框解下翻过身来，发现刘俊江还有意识，鼻孔有血迹。8时50分，范玉海打电话给120急救中心。8时57分急救车到达现场，范玉海、刘燕程陪同前往清原县医院。9时15分，救护车到达医院，经县医院急诊科医生刘红菊诊断，刘俊江已死亡（根据县医院出具的居民死亡医学证明书载明直接死亡原因为坠楼）。随后，范玉海给刘俊江的哥哥刘俊海打电话让刘俊海赶到县医院。刘俊海赶到县医院后并电话通知在外地工作的刘俊江儿子刘学。13时30分左右刘学到达县医院。14时将刘俊江尸体送往殡仪馆。当天16时死者家属与赵国忠（辽宁天城建筑工程有限公司项目经理）等人商议赔偿事宜。

4月11日，经双方协商，赵国忠与死者家属代表签订了《补偿协议》，共补偿支付105万元。4月11日，刘学到清原镇中寨子村卫生室找到村医徐晶开具居民死亡医学证明（推断）书。4月13日，死者刘俊江在清原县殡仪馆火化。

（二）事故上报、瞒报情况

经查，事发后辽宁天城建筑工程有限公司易和公馆四期商住楼项目经理赵国忠未按安全生产法规向公司领导上报，未保护事故现场，未妥善保管证据证物，而是破坏了事故现场，丢弃了窗框、安全带、安全绳等证物，匆忙善后，导致该事故未能按照国家有关规定立即如实报告生产监督管理部门，形成隐瞒不报事故违法行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡情况表

事故造成直接经济损失105万元人民币。

四、事故原因分析及事故性质

事故调查组通过事故现场勘察，对事故相关当事人的调查询问，综合现场设施状态、人员操作、现场管理等诸多要素，认定事故原因如下：

（一）直接原因

通过调查询问、现场勘验，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》中基本规定所述：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护措施。而刘俊江将安全绳系在窗框上。鉴于上述情况，事发前刘俊江擅自违章违规冒险作业，导致不慎失重或踩滑坠落受伤死亡。

（二）间接原因

1.辽宁天城建筑工程有限公司。一是范玉海、刘俊江二人试工至4层时，范玉海留下刘俊江独自一人,便自行离开，未将刘俊江带离现场，使刘俊江处于无人监管的状态。二是违规聘用不具备高处作业资格证的工人刘俊江进行高空作业，用工安全管理缺失。三是安全培训教育工作不落实，未按规定对工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。刘俊江当天上午来到工地只进行了口头教育就安排其进场施工，未进行入场三级安全教育并记录，导致工人安全意识淡薄，不能辨识作业现场的危险因素。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故属一般生产安全瞒报责任事故。

五、对事故有关单位人员的处理建议

经查，刘俊江、张军、刘伟银、董鹏、赵国忠、范玉海、刘燕程、辽宁天城建筑工程有限公司在落实安全生产责任和对事故发生及瞒报行为依法负有相应的责任，根据违法违规事实和证据情况，本着以事实为依据、以法律为准绳、处罚与教育相结合、公平公正的原则，对有关人员和公司提出以下处理建议。

（一）对有关责任者的处理建议

1.刘俊江。易和公馆四期商住楼建设项目空调台防水施工作业试工工人，该工人不具备高空作业资格证，缺乏高空作业安全知识和技能，未经过三级安全培训教育，安全意识极其淡薄，且未按安全技术交底进行作业，擅自将安全绳系在窗框上实施了危险作业，对此起死亡事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

2.张军。辽宁天城建筑工程有限公司实际控制人，负责公司的全面工作。根据事实证据情况，张军作为公司主要负责人、决策者，没有经过安全培训，未取得相关培训资格证，不了解、不掌握安全生产法律法规和安全生产管理知识，不清楚本企业安全生产管理制度以及本身的安全生产管理职责，不能切实有效对公司施工项目进行安全监管，易和公馆四期商住楼项目安全基础工作形同虚设，现场安全管理混乱，尤其事故管理工作极其薄弱，从而发生死亡事故并违法瞒报。其对此起事故发生继而出现瞒报违法行为负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

依据《生产安全事故调查和处理条例》第三十五条之规定， 建议给予张军上一年年收入百分之八十的罚款，共计2.02万元。

3.刘伟银。辽宁天城建筑工程有限公司法定代表人，根据事实证据情况，刘伟银实际是挂名法定代表人，对公司任何事情都不管不问，只是每月领取2000元挂名报酬。但其法律知识缺乏，法制观念淡薄，作为法定代表人，未履行法定代表人的责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《生产安全事故调查和处理条例》第三十五条之规定，建议给予刘伟银上一年年收入百分之八十的罚款，共计1.92万元。

4.董鹏。辽宁天城建筑工程有限公司副总经理，分管安全生产工作。根据事实证据情况，作为公司分管安全生产工作的领导，2021年任该职，至今尚未取得资格证书，对本岗位安全生产职责掌握不全面，对易和公馆四期商住楼建设项目监督检查不到位。尤其是在事故管理上，放任自流，对此起事故的发生继而出现瞒报违法行为负有主管领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。建议给予董鹏上一年年收入百分之五十的罚款，共计1.63万元。

5.赵国忠。辽宁天城建筑工程有限公司易和公馆四期商住楼建设项目一标段1#、4#、7#楼项目经理，是本项目安全生产第一责任者。根据事实证据情况，该项目经理安全法制观念不强，安全责任意识薄弱，项目安全管理缺失，现场安全管理混乱，尤其是在日常事故管理上处于空白。项目开工以来根本没有微伤、轻伤、重伤、未遂事故的调查分析处理，履行职责不到位，导致项目部发生死亡事故。且在事故发生后，未向公司领导报告，出现瞒报事故违法行为。对此起事故发生继而出现瞒报违法行为负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议给予赵国忠上一年年收入百分之八十的罚款，共计2.63万元。

6.范玉海。易和公馆四期商住楼建设项目瓦工班班长。根据事实证据情况，该班长安全管理观念不强，未审查试工工人刘俊江是否具有高空作业资格证，就允许其从事高空作业，并且与刘俊江二人试工至4层时，留下刘俊江独自一人,便自行离开，未将刘俊江带离现场，使刘俊江处于无人监管的状态，出现违规操作行为。对事故发生负有监管不到位责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予范玉海上一年年收入百分之五十的罚款，共计0.72万元。

7.刘燕程。易和公馆四期商住楼建设项目安全员。根据事实证据情况，该安全员履行安全生产管理职责不到位，对刘俊江进行技术交底后没有与其同时到达施工现场对其实地安全技术措施执行情况进行监督。对事故发生负有监管不到位责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议给予刘燕程上一年年收入百分之三十的罚款，共计0.95万元。

（二）对责任单位的处理建议

1.辽宁天城建筑工程有限公司。根据事实证据情况，该企业落实安全生产主体责任不到位，对基层单位安全管理缺失，易和公馆四期商住楼项目部施工现场管理混乱，安全技术措施落实不到位，导致此起事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四之规定，发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款

建议给予辽宁天城建筑工程有限公司罚款人民币40万元的行政处罚。

尤其是该企业对事故上报、调查处理相关法律法规、规章制度未切实贯彻落实，导致基层项目部在事故报告和事故调查处理上法制观念极其淡薄。该起事故发生后，企业未能按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生和瞒报行为负有主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）谎报或者瞒报事故的；

（二）伪造或者故意破坏事故现场的；

（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；

（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；

（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；

（六）事故发生后逃匿的。

建议给予辽宁天城建筑工程有限公司罚款人民币110万元的行政处罚，合并处罚共计150万元。

2.中穗丰华建设咨询有限公司。按照监理单位规定，施工人员在进行临边高空作业之前须向现场监理报备。经核实，事故发生前，死者刘俊江所进行的空调台防水作业并未向现场监理报备。对于此次事故的发生，监理单位负有监管不到位的责任。建议由县住建局对监理单位领导进行约谈。

（三）对县政府有关职能部门和人员的处理建议

1.县住房和城乡建设局。经查，年初至今县住建局共对易和公馆四期商住楼建设项目进行了13次检查，发现问题37处并监督其对发现的问题进行整改，已依法履行了监管职责。但发生该起瞒报事故也暴露出县住建局的日常监管尤其是事故发生上报存在监管缺失，执法工作不到位。建议由县政府对县住建局相关领导进行约谈，由住建局依据相关规定对相关监管人员进行相应处理。

2.徐晶，清原镇中寨子村村医。经查，徐晶涉嫌出具虚假死亡证明。依据《辽宁省人口死亡信息登记实施细则》规定，死亡证明需由具有医师资格者开具，徐晶未具备此条件。建议移交县纪委进行调查处理。

（四）对事故举报者的处理建议

经查，举报者反映的清原易和公馆四期商住楼建设项目发生瞒报生产安全事故情况属实，符 合《辽宁省安全生产领域举报奖励暂行办法》（辽安委办〔2022〕48号）相关规定，一般事故按每查实瞒报谎报1人奖励3万元计算。建议由县应急管理局向县政府申请，给予举报者奖励金3万元。

六、事故防范措施建议

为深刻汲取此次事故教训，增强安全生产法治意识，提升法治水平，落实安全责任，切实防范各类事故的再次发生，提出以下防范措施建议。

（一）增强法治责任意识，坚决落实安全生产等主体责任。

辽宁天城建筑工程有限公司有关责任人要深刻汲取惨痛教训，对照《中华人民共和国安全生产法》等行业领域国家法律法规规章规范规定，依法参加相关培训，取得相关资格证书，掌握安全生产法律法规及安全生产管理知识，加强事故管理工作；加强全员安全生产等方面法规、安全知识技能、制度规程、事故应急处置等的教育培训考核，提高职工安全意识和法律观念；加强施工现场安全管理，临边高空作业要根据实际情况编制可靠的安全技术措施并有效实施，提高施工现场安全管理水平。要深刻汲取此次瞒报事故教训，引以为鉴，依法认真组织对法规规定的事故报告处置进行学习，建立完善突发事件或生产安全事故应急处置规范制度流程职责，组织职工进行培训教育并切实落到实处，确保事件发生后依法处置，杜绝迟报、漏报、谎报、不报或瞒报行为的发生。

（二）加强综合监管，提升法治化服务水平

县住建局、清原镇政府等对辽宁天城建筑工程有限公司负有监管职责的部门，要始终坚持“管行业必须安全”等要求，加强安全监管机构改革和队伍人员培训建设，提升履行综合安全监管法治业务水平能力，努力构建全县安全生产和应急管理等工作生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的长效机制。