总包单位（以下简称甲方）：                                    

分包单位（以下简称乙方）：                                       

工程名称：                                                   

承包形式：劳务专业承包 □                                       

　　      其他专业承包 □                                        

乙方在施工现场从事生产经营的人员总数      人

为了切实加强施工现场安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本责任状。甲方和乙方均严格遵守本责任状规定的权利、责任和义务，确保施工现场的安全生产。

一、甲方的权利、责任和义务：

1、贯彻落实国家及所在市有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定，对施工现场进行全面的安全生产管理和监督检查。

2、严格审查乙方施工资质，不得与不具备施工资质或施工资质与承包内容不相符的分包单位签订合同。

3、提供施工现场安全生产条件。安全防护设施由甲方提供的，交付使用前双方要办理交接手续，由甲方按照所在市有关安全标准对乙方进行日常监督检查。

4、提供施工用电，并保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的施工用电电源到一级配电箱。按照有关安全用电标准对乙方的施工用电设施设备进行监督检查，发现隐患责成乙方予以整改。

5、督促乙方特殊工种操作人员建立档案并在甲方备案。

6、对乙方施工区域进行安全生产和文明施工检查；及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为，并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患，应开具隐患通知单。

7、要求乙方提供施工现场《生产安全事故应急救援预案》。

8、建立健全施工现场各项安全生产管理制度。

9、对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见，并监督落实情况。

10、对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。

11、提供施工现场消防安全通道和消防设备、设施。

12、乙方发生生产安全事故时提供协助救援服务。

13、对乙方开展的安全生产活动提供帮助。

14、由于甲方责任造成生产安全事故，导致乙方人员伤亡时，由甲方承担事故责任和经济责任。

15、由于乙方责任造成生产安全事故时，甲方有义务协助处理善后事宜。

16、由于双方责任造成的生产安全事故，根据市政府有关部门的责任划分承担相应的事故责任和经济责任。

二、乙方的权利、责任和义务：

1、贯彻落实国家及所在市有关施工现场安全生产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，对承包的分部施工区域的安全生产管理负全面责任。

2、接受甲方的施工资质审查，并负责提供有关资料。严格按照施工资质范围施工，不得承接超资质范围的施工任务。严格遵守《中华人民共和国建筑法》和所在市有关规定，不得将分承包项目再次转包。　　

3、服从甲方安全生产管理，有权拒绝总承包单位违反安全生产法规的指令。

4、对管辖范围由甲方交付使用的安全防护设施（如脚手架、洞口、临边等）的搭设、拆除、维护和改造负有全部责任。必须符合所在市有关安全标准并符合总承包单位对施工现场整体安全防护的要求；在搭设、拆除和改造前，必须向总承包单位报告。