2009年1月8日,环氧丙烷车间液氯储罐(D)现场液位计失灵,车间安排人员更换现场液位计。上午9点,环氧丙烷车间从供应部领取了新磁翻板液位计,并将长管呼吸器、空气呼吸器、风机等防护设备放置现场。车间安排安全员到安全部办理液氯管道、设备拆装、动改特殊作业申请票,安全员在办理申请票的同时将更换液位计的事情通知了调度。
拿到批复的申请票后,环氧丙烷车间技术员带领当班液氯班长吕某、汽化二操崔某、储罐岗位王某,在车间安全员和安全部安全员的监控下开始处理失灵液位计。
在处理过程中,他们首先关闭液位计上、下部双阀门,缓慢松开液位计连接螺栓,然后用抽空胶带对准法兰面对外泄的氯气进行抽空。经过半个小时的抽空作业,液位计内残存液氯被完全抽净。经确认,液位计内没有液氯残存,他们将失灵液位计拆除,安装新的液位计。安装完毕,他们开启顶部气相阀门,用氨水对各新紧固法兰面进行试密,确认正常后缓慢开启底部液相阀门,磁翻柱上升显示正常液位(此时大约11点),他们开始清理地面卫生。
11点45分左右,突然听到爆炸声,正在卸车台巡检的液氯贮罐操作人员王某向车间报告,新换液位计爆裂,氯气大量泄露。环氧丙烷车间人员立即赶到现场组织抢救。同时,车间安全员迅速将情况通知安全部和生产调度,安排落实救援方案。
吕某、车间管理人员穿戴好空气呼吸器先后进入储罐厂房,12点左右将液位计阀门关闭(吕某关闭2道气相阀门及1道液相阀门,液氯主管负责人关闭1道液相阀门),切断了泄漏源,两人相继退出储罐厂房。这时崔某也已穿戴好空气呼吸器,三人随即进入泄露区开启碱液循环泵,投用抽真空系统,并将胶带伸入储罐厂房内对底部氯气进行抽净。同时,车间其他人员将风机拉至现场,向厂房内鼓风。12点45分左右,液氯装置现场氯气基本散净。
事故原因:
经调查,本事故因液氯储罐更改液位计时液位计浮子材质不符合安全要求所引起。
通过对液氯储罐更改液位计从决策到操作全过程调查发现,前期决策时液位计更改内容限定于筒体变更为不锈钢,对浮子并未提出变更要求,变更浮子系供应厂家未经公司许可擅自作为。公司采购与安装部门在进货与安装使用时未尽到应尽的检查验收职责,致使不合格浮子使用于液氯设备之中。
通过此事例深层分析,说明公司管理存在很大漏洞,公司相关管理者应负领导责任。
事故责任人及处理情况:
1、供应厂商未经公司许可擅自更改设备部件,导致事故发生,责成采购与设备管理相关部门追究厂商责任,赔偿损失。
2、给予负有领导与管理责任的总经理、生产主管副总经理、采购主管总经理助理通报批评,并扣发基本奖200元/人。
3、给予负有直接管理责任的采购与安装使用单位负责人供应部部长、环丙车间主任通报批评,并扣发基本奖500元/人。
4、给予未尽检查验收职责的直接责任人供应部采购员、环氧丙烷车间设备技术员通报批评,并扣发基本奖500元/人。
5、给予负有公司设备管理职责的设备部负责人通报批评,并扣发基本奖300元/人。
6、对此次事故处理过程中不顾个人安危及时切断气源,为有效防止事态扩大做出突出贡献的当班班长吕某、液氯负责人、操作工崔某通报表扬,并分别奖励吕某2000元、液氯主管负责人1000元、崔某1000元。
防范措施:
1、由安全部负责,在全公司开展一次安全大检查活动,重点检查各单位在设备管理、设备运行、设备与工艺操作、生产现场管理等方面,发现问题,责令限期整改,将相关情况向总经理汇报。
2、设备部必须对公司涉及安全的所有设备进行逐一检查,及时完善公司相关设备管理制度,严格规范设备加工、采购、验收、安装、实用程序与规程,切实加强执行监管力度。
3、针对液氯泄漏问题,增加液氯泄漏浓度与引风机开启联锁功能,并定期开启引风机以确定其完好备用。车间修订液氯紧急事故处理预案,重新明确事故汇报程序,并使事故处理预案更科学、完善。确保所有安全设施备用良好(包括空气呼吸器、真空系统、事故碱洗系统、防毒面具、防化服、鼓风机、有毒气体报警器等)。车 间对事故碱洗塔鼓风机重新选型更换,增加一个现场移动鼓风机的电源插座,改造现场移动鼓风机的移动构件,校验有毒气体报警器。
4、由安全部负责,对公司生产操作人员、管理干部进行一次有针对性的安全设施使用培训及紧急事故处理预案的培训,提高在出现紧急事故时的抢救及自救能力。