2015年4月25日9时50分左右,云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿1号井(溜井)的人行检查天井发生一起较大炮烟中毒窒息事故,造成9人死亡,19人受伤,直接经济损失728万元。
事故发生后,国家安全监管总局领导、云南省委书记李纪恒、省长陈豪、副省长刘慧晏分别作出重要批示,要求科学组织施救,全力抢救被困人员,妥善处理善后事宜,迅速查明事故原因,严肃追究事故责任。国家安全监管总局一司监察专员周彬、副调研员李春民赶赴事故现场,指导、协助事故救援和处置工作。
事故发生后,昆明市、东川区立即启动应急救援预案,市长李文荣、常务副市长何刚带领有关部门人员前往东川指挥救援,东川区委、区政府指派当时离事故现场较近的区委常委、副区长朱绍彬立即赶赴事故现场组织抢险救援。事故现场抢险工作结束后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,昆明市政府于当天夜里成立了事故调查组开展调查工作。4月27日,按照国务院安委办要求,经省政府批准,该起事故提级由省级调查,成立了由省安全监管局汤忠明副局长任组长,省安全监管局、监察厅、国土资源厅、公安厅、人力资源和社会保障厅、省总工会、昆明市人民政府有关负责同志等参加的云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请省人民检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故单位情况
昆明市东川金水矿业有限责任公司(以下简称金水公司)成
立于2001年10月,公司位于昆明市东川区新村路南段(白云街),系自然人出资有限责任公司(私营),法定代表人张环宇(总经理),注册资本2660万元,经营范围主要有铜矿开采、铜矿浮选,冰铜冶炼,矿山机械等。公司下设安全环保部、财务部、人力资源部、宣传部及6个生产部门(落雪铜矿、金水选厂、金水一分厂、金水二分厂、金水三分厂、因民冶炼厂),从业人员2200余人。公司具有合法有效的采矿许可证、营业执照、爆破作业单位许可证(非营业性)、安全生产许可证。
落雪铜矿是金水公司的主要生产部门之一,位于昆明市东川区因民镇大桥地。矿山下设安环部、技术部、设备能源部、供应部、保卫部、一片区、二片区、三片区、钻探队和运输工区。原矿长(兼公司副总经理)余忠华2015年3月辞职,由王兴有任常务副矿长,主持工作;吴东任安全副矿长(“4.25”事故中工亡),赵永全任机电副矿长,孙树平任技术副矿长,庄荣任安环部主任(“4.25”事故中工亡)。矿山现有员工872人,设有安全员48人(其中专职安全员35人),技术人员49人(其中大专以上学历15人,中专23人;工程师2人,助理工程师7人,技术员2人)。矿山开采方式为地下开采,生产规模为49.5万吨/年,矿区面积2.6368平方公里,开采深度由3700米至2110米标高,共有23个拐点圈定。矿山采用平硐、斜井联合开拓,主要采矿方法为浅孔留矿法和分段空场法,建立了机械通风系统,自流排水。矿山采矿权范围内共有穿天坡矿段、龙山矿段、石将军矿段、老背冲矿段和萝卜地矿段5个矿段,目前开采区域主要集中在2727中段和2872中段,其他几个中段以基建工程为主。
(二)事故中段情况
事故中段为1786中段。由于历史原因,落雪铜矿被云南金沙矿业股份有限公司因民铜矿和云南金山矿业有限公司(以下简称金山公司)的采矿权、探矿权包围,矿山2110米水平以下主要是金山公司的探矿权。出于运输安全(地表地势陡峭)和生产成本等多种因素考虑,企业认为必须“借道”运输。2010年7月金水公司与金山公司签订了“借道”运输协议,之后金水公司超越采矿许可证许可范围,内部设计、建设了1786中段和1176中段,用于矿石运输。2011年12月双方又签订了矿权转让协议,金山公司将其涉及到两个中段的探矿权以500万元的价格出售给金水公司,但矿权转让手续一直未得到主管部门批准。之后金水公司在1786中段又布置了一些探矿工程。省安委办就上述问题书面发函省国土资源厅,请求判定其性质,省国土资源厅作了书面回复(见附件1)。
1786中段为落雪铜矿主要的矿石倒运中段和探矿坑道,于2011年2月14日开工建设,2015年3月形成现状,其中,1786中段主运输平巷长约4.5公里,深部探矿巷道在坐标点(2906040,97010)处与主运输平巷连通,长度达1100米(深部探矿巷道迎头距坑口5.6公里)。在1786中段深部(距硐口4.4公里处)有3条溜井与2110中段相连,主要承担落雪铜矿2110以上各中段矿石下放至1786中段和辅助通风任务,其中:1号溜井(于2014年6月建成)、3号溜井为矿石溜井(于2015年1月建成),2号溜井原为矿石溜井后改作通风井,3条溜井井筒直径均为1.4米。在1786中段浅部距硐口450米—500米处分别有3条溜井与1176中段相连,主要承担落雪铜矿1786转运中段矿石下放至1176中段任务(1号井、2号井、3号井井筒直径均为1.4米,矿石下放至1176中段后,由1176中段斜坡道运出地表,进入选厂进行选别)。落雪铜矿在1786中段打有探矿坑道多条,主要有:在X坐标2906900—2907000之间遇大水停止探矿作业,以及2905200—2906000之间布置了超过1.5公里的坑探巷道。2012年8月,经公安部门批准,矿山在1786中段建设了一个储量为10吨的炸药库,事故发生当天,该炸药库存放约6.5吨炸药。
2014年11月左右,1786中段1号溜井中部堵塞,矿山决定做措施工程进行处理,即在1号井旁向上打“Z”字形人行检查天井,2015年1月措施工程掘进至溜井堵塞处(垂高约90米)附近停止掘进,通过联道分别与1号溜井、3号溜井局部贯通,联道共有4条,自下而上分别为电耙联道(一层联道)、二层联道、三层联道、四层联道(位于堵塞处附近)。该措施工程于2015年1月建成,未与2110中段连通,为独头井巷。为便于井下调车,矿山又开拓一条与1786主平巷平行的巷道,目前,工程已完成约三分之一。1786中段为落雪铜矿的运输工区,设2个开拓队,1个运输队,现有员工172人。
(三)井下人员情况
1786中段当班井下共有员工51人,除事故现场的6人外,其余为开拓、运输、调度和勤杂人员。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
2015年4月22日,该矿用3根竹杆,每根分别捆绑8公斤左右炸药,共计捆绑1箱炸药(24公斤),通过措施工程顶部四层联道放置在1号溜井(落雪铜矿称1号主井)内堵塞体下缘处,以期通过爆破震动方式处理堵塞,在矿领导(主要有孙树平、赵永全等)和运输工区区长李明宽指挥下进行了爆破作业,爆破后上述人员带领处理堵漏人员撤离1786 中段。4月23日,孙树平、赵永全、李明宽等带领运矿队负责人及安全员进入措施工程顶部四层联道内查看(未带气体检测仪器、自救器等)1号溜井堵塞处理效果,发现处理效果不理想,便找常务副矿长王兴有共同研究,矿领导班子研究决定:加大炸药量继续实施放炮处理,由分管技术和机电的2个副矿长带队于4月24日在同一位置采用同样方法实施第二次爆破,并由分管安全的副矿长吴东带领相关人员于4月25日前往检查爆破效果。4月24日早班,在孙树平、李明宽等指挥下,矿山用了3箱炸药(72公斤)进行了第二次爆破,爆破后利用原措施工程施工时遗留的一根2吋压气管进行局部通风(通风管在第三层联道附近改为内径为0.8厘米的胶皮管,在第四层联道下部约5米处折断),之后爆破人员离开现场。
2015年4月25日早上9时左右,副矿长吴东按照事先分工,带领庄荣(落雪铜矿安全环保部主任)、李明宽(工区长)、李有金(运输队长)、徐应和(安全组长)、关长明(安全员)下井查看爆破效果。9时30分左右,6人乘车到达1号溜井旁休息室,7分钟后6人步行到达1号溜井旁的人行井位置。在未携带任何检测仪器和防护设备的情况下,6人从1号溜井旁的人行井按照日常检查顺序沿电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上山、四层联道向堵塞部位边检查边行进,依次为吴东、庄荣、关长明、李明宽、徐应和、李有金。吴东走在最前面,边清理梯子上的碎石边往上爬,其他人员落后吴东一把梯子的身位,通过喊话方式与吴东边联系边跟随爬行。行至二层联道与三层联道之间的斜上山时,人员前后顺序变为吴东、庄荣、关长明、徐应和、李有金、李明宽。当李明宽到达三层联道时,见关长明、徐应和、李有金在联道平台处躲避石头,吴东已在庄荣之前先行登上三层联道与四层联道之间的斜上山,庄荣正沿三层联道与四层联道之间斜上山梯子向上爬行。9时50分左右,关长明等4人(不含吴东)与庄荣联系未见回音,也决定登上三层联道与四层联道之间斜上山梯子,他们依次往上爬,李明宽在最后,当他正准备往上爬时,发现前面的关长明已滑跌到梯子脚,他伸手去拉,拉不动,意识到可能是炮烟中毒了,李明宽便下撤到1786中段的休息室找人救援(时间大约为10时15分左右)。由于没有携带相应的设备或采取有效防范措施,前去救援的人盲目施救、“前赴后继”,又有22人不同程度中毒(其中有5名救援人员遇难)。直到技术副矿长孙树平等人到达现场后才组织有序救援,将中毒人员陆续救出。
(二)救援及现场处置情况
李明宽于10时15分左右在1786中段休息室安排4名机车驾驶员(3名梭车司机、1名平巷人车司机)前去救援,并用休息室内的电话通知井下调度室,要求找人救援,调度室又通知井下其他人员和硐外人员前往救援。4名机车驾驶员第一批前去救援,当他们将关长明(成功获救)救到二层联道后,4人也不同程度中毒,2人因中毒程度较重下撤到1786中段大巷休息,另2人再次上去救人,其中1人晕倒,被另1人救下。随后,接到通知的井下和硐外人员陆续赶往事故现场救援,救援工作处于盲目、无序状态。直到14时左右,技术副矿长孙树平和机电副矿长赵永全等到达事故现场后才制止了盲目施救。孙树平安排救援人员从1786中段大巷主风管上切割出一直径为8厘米左右的洞,并在上面焊接了一3吋的金属闸阀,外接3吋的PVC管,通过3号溜井放矿口、电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上山铺设PVC管,在距离四层联道下口3.5米处中止,通过PVC管向四层联道和三四层联道之间的斜上山送风。经过近20分钟通风后,派救援人员陆续将被困人员救出。19时左右,经反复巡查确认井下无其他人后,最后一批救援人员(含附近前去救援的风景公司的3人)撤出硐外。
因民镇卫生院是最早参与救援的外部单位。4月25日10时18分,在矿山附近村庄出差的院长助理陈琼接到矿山总调度室值班人员的电话,被告知井下有人炮烟中毒,请求援助。之后,陈琼电话通知镇卫生院前往救援,自己也前往事故现场。11时30分,镇卫生院3名医务人员进入井下参与救援、3名人员留在硐外。在大巷休息室附近,医务人员接到第一名被救人员(李有金),经紧急抢救无效,于12时13分宣告死亡;第二名被救人员(徐应和)经紧急抢救无效,于12时19分宣告死亡。之后又接治了一些中毒人员,给较轻的人员喝葡萄糖针水,给较重的5人进行了注射治疗,其余人员转至镇卫生院医治。17时左右,接到最后一批7名被困人员,均无生命体征。18时15分井下医务人员撤到硐外。20时3分至20时11分,镇卫生院的医务人员与前来救援的东川区第一、二人民医院的医生对最后救出的7人进行了逐一核实,确认均已死亡。
4月25日14时40分左右,金水公司安全环保部主任向东川区安全监管局分管副局长电话报告了事故情况,东川区安全监管局对事故情况进行核实后立即向区政府和昆明市安全监管局报告。区委书记、区长(2人均不在东川)接到事故报告后,立即指示离事故点较近的区委常委、副区长朱绍彬带领有关部门赶赴现场指挥救援。朱绍彬18时40分到达1786硐口。在详细了解有关情况后,要求反复核实进出硐口人数,并安排区安全监管局搜存了进出硐口的103人的签字名单,安排4辆救护车将已被宣告死亡的7人运往东川殡仪馆,安排20个民兵封存了2个硐口,等待调查。22时左右,昆明市委副书记、市长李文荣、常务副市长何刚赶到东川,随即召开紧急会议安排部署有关工作。
(三)医疗救治和善后处理情况
地方党委、政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚等工作,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导,全力开展善后工作,保持了社会稳定。
(四)人员伤亡情况
此次事故共造成9名人员死亡,19名人员中毒受伤。死亡人员情况如下:
1.吴 东,男,汉族,云南东川人;
2.庄 荣,男,汉族,云南东川人;
3.郭贤富,男,汉族,云南东川人;
4.赵英富,男,汉族,云南会泽人;
5.高兴才,男,汉族,云南宜良人;
6.高兴有,男,汉族,云南宜良人;
7.万云彬,男,汉族,云南东川人;
8.李有金,男,汉族,云南东川人;
9.徐应和,男,汉族,云南东川人。
受伤人员名单见附件2。