2023年1月13日，岐山县人民政府接到宝鸡市安委办《关于核查举报事故的通知》（宝市安办发〔2023〕10号），要求对岐山华祥纸箱有限公司2022年6月9日发生的亡人事故进行现场核查。对此，岐山县人民政府高度重视，县长作了批示，县人民政府办公室下发了《关于成立岐山华祥纸箱有限公司“6·9”亡人事故调查组的通知》（岐政办函〔2023〕12号），成立了由县委常委、副县长担任组长，县应急管理局局长、县工信局副局长任副组长，县纪委、县公安局、县检察院、县总工会、县工信局、县应急管理局、蔡家坡镇有关同志及省、市安全技术专家为组员的事故调查组。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》等法律法规，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

岐山华祥纸箱有限公司系自然人投资控股，位于岐山县蔡家坡经济技术开发区，成立于2001年01月08日，经营范围：清真食品、农副产品外包装纸箱加工、销售；板纸生产、销售；废纸品、废纸箱的回收；包装装潢印刷品印刷、其他印刷品印刷。

企业法定代表人董**，女，现年45岁，身份证号: 62242519780701****。

岐山华祥纸箱有限公司位于岐山县蔡家坡经济技术开发区，厂区共有6个车间及锅炉房、配电室、污水处理站等公辅设施，各车间加工的产品有箱板纸、挂面纸、果袋纸。各车间负责人分别为崔某某、王某某、虎某某、卢某某，锅炉房负责人为杨**，事故发生地为锅炉房燃料堆场。

二、事故经过和救援情况

2022年6月9日19:50时许，司炉工范某某吃完晚饭后与锅炉房主管杨**一起巡查锅炉排污情况。少许，杨**走到料场，范某某在排污口继续检查，突然范听到杨**一声大喊，回头已看见杨**倒在地上，跑到跟前发现杨**头部出血，范某某让杨**躺在地上不要动。当范某某去锅炉房值班室叫来司炉工高某某时，杨**已经自行站起，且说要去卫生间，高某某就扶着杨**去卫生间，大约20:00时左右，杨**和高某某在卫生间一直未出来，范某某又跑卫生间去看，发现杨**已经不能站立，范某某便叫其他工友用三轮车将杨**送往岐山县蔡家坡医院，当三轮车行驶至蔡五路十字路口时断电无法前行，便拨打120急救电话。经蔡家坡医院急诊科处理后，判断病情严重转诊至宝鸡市第三人民医院进行抢救。

宝鸡市第三人民医院诊断为：创伤性特重型颅脑损伤。2022年6月10日凌晨5点左右由宝鸡市第三人民医院120急救车送回家。2022年6月10日经蔡家坡镇水寨村卫生室宣布于当日6点死亡。死亡原因：意外（脑出血）。

事件发生后，岐山华祥纸箱有限公司未及时向蔡家坡镇政府报告，也未向县工信局报告。

三、伤亡及直接经济损失

1.人员伤亡情况

杨**基本情况

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失99万元。

直接经济损失统计表      （单位：元）

四、事故原因

(一)直接原因

锅炉房主管杨**在锅炉房料场空地处摔倒，致头部受伤、颅脑损伤、脑部出血是死亡的直接原因。

（二）间接原因

1.岐山华祥纸箱有限公司未严格落实安全生产主体责任，未建立全员安全生产责任制及有关安全管理制度，对作业现场以及作业环境的安全风险未进行辨识评估，没有采取相应安全防范措施。

2.杨**工作场所接触的有害因素为高温，按照《职业健康监护技术规范》，接触高温的员工应每年在高温季节到来之前进行一次职业健康检查，但企业未安排进行。故无法排除该员工患有职业禁忌症的可能，因此企业未按照规定对员工进行职业健康检查是本次事故发生的间接原因之一。

3.岐山华祥纸箱有限公司安管人员履职不到位，未及时排查企业安全隐患，工作不细不实。

五、事故性质及责任认定

事故调查组认定这起事故属于非生产安全事故。

1.作业人员杨**，未预见到燃料堆场可能导致本人跌倒，致头部受伤、颅脑损伤、脑部出血，导致亡人事故发生，是本次事故的直接责任人。

2.岐山华祥纸箱有限公司主要负责人作为企业安全生产管理第一责任人履职不到位，安全工作措施不实不细，应对此事故负管理责任。

六、防范措施建议

1.深刻汲取事故教训。岐山华祥纸箱有限公司要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展的理念，认真学习安全生产法律、法规，守牢发展决不能以牺牲人的生命为代价的红线意识和底线思维，完善安全生产责任体系，确保将安全生产工作落实、落细，保障人民群众生命财产安全。

2.强化企业安全生产主体责任。岐山华祥纸箱有限公司要进一步强化企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产管理制度，要通过此次事故强化企业的职业健康管理，健全职业健康监护档案，做到对接触职业病危害的员工进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，避免有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业。

3.进一步完善存在较大危险因素场所的安全防护。岐山华祥纸箱有限公司要组织开展一次全面的安全隐患排查整治，要全面排查掌握工作场所以及周边活动范围内存在的风险因素，对存在较大危险因素生产经营和有关设施设备上设置明显的安全警示标识，要把存在较大危险因素场所的分布情况列入对员工安全教育，并如实告知从业人员。