2023年1月13日，岐山县人民政府接到宝鸡市安委办《关于核查举报事故的通知》（宝市安办发〔2023〕10号），要求对宝鸡西岐肥业有限公司2022年8月12日发生的亡人事故进行现场核查。对此，岐山县人民政府高度重视，县长作了批示，县人民政府办公室下发了《关于成立宝鸡西岐肥业有限公司“8·12”亡人事故调查组的通知》（岐政办函〔2023〕14号），成立了由县委常委、常务副县长担任组长，县应急管理局副局长、益店镇副镇长任副组长，县纪委、县公安局、县检察院、县总工会、县应急管理局、益店镇有关同志及省、市安全技术专家为组员的事故调查组。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》等法律法规，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

宝鸡西岐肥业有限公司系自然人投资控股，位于岐山县益店镇化工园区，成立于2010年10月19日，经营范围为磷肥、有机肥、复混肥、掺混肥、复混（合）肥料、有机无机肥、冲施肥、化肥、微生物肥料、微量元素肥的制造与销售，农林牧渔技术推广服务。

企业法人王**，男，现年67岁，身份证号码:61032319560502****。

宝鸡西岐肥业有限责任公司共有三个生产车间，即：普肥车间、颗粒车间和球磨车间。事发现场处在球磨车间磷肥化沉室门口15米处的厂区路面上。

二、事故经过和救援情况

2022年8月12日早上6点多，宝鸡西岐肥业有限责任公司的员工巩某某去上厕所，当行走在厂区磷肥化沉淀室门口时发现工友任**平躺在路面，后脑部出现了大量血迹。巩某某急忙对其呼叫，任**无应答。此时，巩某某便立即将情况通过电话向生产副总李某某进行了汇报。

生产副总李某某到达现场后发现任**光着上身，平躺在磷肥化沉室门口附近，6：10时许马上拨打了120急救电话。6:34时120救护车到达现场，6：36时，120随车医生宣布任**已死亡。2022年8月18日，岐山县医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》确定死亡原因：重度颅脑损伤。

事件发生后，企业未及时向益店镇政府和当地公安派出所报告，也未向县应急管理局报告。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

任**基本情况

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失993914.00元。

直接经济损失统计表      （单位：元）

四、事故原因分析

（一）直接原因

宝鸡西岐肥业有限责任公司磷肥化沉室门口路面晚上未设置照明设施，公司公共厕所在磷肥化沉室西侧。据调查公司当晚没有安排人员加班，设备设施均未开机。事发路段距离磷肥化沉室只有15米，该路段的磷矿粉尘较多，扬尘较大，为了降尘，公司白天定期在路面进行洒水作业，致使该区域路面一直较为湿滑，2022年8月12日凌晨，任**独自一人经过该路段时不慎滑倒，后脑触地，造成重度颅脑损伤是此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.宝鸡西岐肥业有限公司未严格落实安全生产主体责任，未建立全员安全生产责任制及有关安全管理制度，对作业现场以及作业环境的安全风险未进行辨识评估，没有采取相应安全防范措施。

2.宝鸡西岐肥业有限公司主要负责人对本单位安全生产工作履职不到位，工作措施不实。

3.宝鸡西岐肥业有限公司安全生产分管负责人履职不到位，未组织开展企业隐患排查和风险辨识，安全监督检查不到位。

五、事故性质及责任认定

事故调查组认定这起事故属于工作场所非工作时间和非工作原因发生的一起亡人事故，属于非生产安全事故。（依据《安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》第二条之规定，生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。）

（一）未严格落实安全生产主体责任；未对现有的生产设备设施和作业环境进行安全风险辨识评估，特别是磷肥化沉室门口路面湿滑现象。

（二）宝鸡西岐肥业有限公司厂区作业环境脏、乱、差。厂区路面湿式作业起到了降尘的作用，但却给厂区道路安全带来了隐患。企业对此道路存在的风险及隐患未辨识、识别，未从本质上加强安全防护、未在存在危险的路段设置照明设施，对湿滑路段的磷肥粉尘未进行清理、未设置安全警示标识，没有从本质安全出发，彻底排除隐患，应对此事故负主要责任。

（三）宝鸡西岐肥业有限公司主要负责人作为企业安全生产管理第一责任人履职不到位，安全工作措施不实不细，应对此事故负一定的领导责任。

六、防范措施建议

（一）深刻吸取事故教训，开展事故警示和安全教育

事故单位要以本次事故为案例对职工开展事故警示教育，同时结合企业安全管理制度要求，强化企业的安全意识，牢固树立安全理念。

（二）进一步完善存在较大危险因素场所的安全防护

事故单位要组织开展一次全面的安全隐患排查整治，对存在较大危险因素生产经营和有关设施设备上设置明显的安全警示标识，要把存在较大危险因素场所的分布情况列入对员工安全教育。

（三）采取有效措施，坚决杜绝类似事故再次发生

事故单位要严格落实双重预防机制建设，要全面排查掌握工作场所以及周边活动范围内存在的风险因素，并如实告知从业人员。