1、事件经过
（1）2005年6月17日17:35时，＃3燃机因重油压力高而切换到轻油运行，当时重油值班员正在取油样，看到油泵出口压力表显示11BAR。经燃油值班员检查重油前置系统无问题后，17：56时全开重油回油手动阀，压力稍有下降，但仍然很高。此后，经现场检查确认燃机处无异常，判断还是重油前置站压力调节可能有问题。18:31时，值长考虑机组长时间烧轻油影响经济，遂将＃3燃机解列。
（2）停机后，检修人员起重油泵进行重油回油阀开关试验，确认该阀正常；随后检查重油压力出口调解阀，也没有发现问题；然后对管线进行检查，发现重油泵出口压力取样管阀门已被关闭，将该阀打开压力恢复正常。
（3）由于该阀出口为三通接口，一路是燃油取样管，另一路是重油调解阀的取样管，在运行值班员取样时误将该阀关闭，当再取样时，如不知油泵出口压力取样管阀门关闭的情况下打开油样取样出口阀门时，则会导致油压迅速泄掉，使重油调解阀油侧入口压力为零，泵前回油完全关闭，导致整条管线重油压力突然增高，致使重油快切轻油。后经反复试验也证明了这一结果。
2、原因分析及暴露问题
（1）运行人员对重油设备和系统原理不十分清楚，没有认识到重油泵出口压力取样管阀门关闭的后果。所以在取样的过程中误关此门，同时在取样的过程中也没对此门进行检查就开油样取样门而造成重油出口压力增高。
（2）重油系统的阀门标识不全，给运行人员正确操作到来困难。
（3）运行没有相关操作的操作卡，很容易发生误操作。
3、防范措施
（1）运行人员加强学习，掌握各系统和设备的原理，有效杜绝误操作。
（2）改变取油样的取样点，在没有改变前把平时不操作的门柄取下。
（3）完善设备标识，保证各设备、系统清楚、明晰。
（4）制作运行各系统标准操作卡，以减少误操作的可能。