2024年3月15日17时30分，榆林市常乐堡矿业有限公司（以下简称“常乐堡煤矿”）3111采煤工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失188.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规和规范性文件规定，由国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）和榆林市榆阳区人民政府组织事故调查。3月16日，陕西局牵头组织榆林市榆阳区能源局、区应急管理局、榆林市公安局榆阳分局、区总工会成立榆林市常乐堡矿业有限公司“3·15”一般运输事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术组、管理组、综合组，对事故展开调查，同时邀请榆林市榆阳区纪委监委介入事故调查。4月4日，事故调查组向榆林市榆阳区纪委监委移交了《榆林市常乐堡矿业有限公司“3·15”一般运输事故管理调查报告》。4月9日，榆林市榆阳区纪委监委向事故调查组反馈了《关于榆林市常乐堡矿业有限公司“3·15”一般运输事故责任追究调查情况的报告》。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进煤矿安全生产工作的措施和建议。

经调查认定，榆林市常乐堡矿业有限公司“3·15”一般运输事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

常乐堡煤矿位于陕西省榆林市榆阳区城东约14公里处，行政区划隶属榆林市榆阳区牛家梁镇管辖。该矿前身为榆阳区人民煤矿，现为香港中信矿业有限公司（持股70%）、榆林市榆阳区常乐工贸有限责任公司（持股30%）共同持股的中外合资企业。2015年11月，常乐堡煤矿开始资源整合建设，设计生产能力120万吨/年。2021年7月，矿井通过资源整合竣工验收后正式投产。2022年9月，矿井通过二级煤矿安全生产标准化管理体系验收。

常乐堡煤矿井田范围由19个拐点圈定，井田面积13.5984平方公里。采矿许可证允许开采深度由+1105米至+1058米标高，3号煤层为煤矿唯一可采煤层，平均厚度约6.6米。截至2024年2月底，矿井剩余可采储量3037万吨，剩余服务年限21年。

矿井采用斜井单水平开拓方式，布置主斜井、副斜井和回风立井三条井筒，采用中央并列式通风方式、抽出式通风方法，采煤工作面采用壁式布置、膏体充填开采。全井田设置一个开采水平，标高+1080米，沿东西方向布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷三条大巷。根据井田开拓布局，井田以长城遗址为界划分为两个盘区，长城以南为一盘区、以北为二盘区，现在采掘活动主要集中在一盘区。事故发生时，在一盘区南翼布置有3105采煤工作面、3104充填工作面，在一盘区北翼布置有3111采煤工作面，另布置有北翼运输巷1个掘进工作面。矿井通风、运输提升、供电、排水及安全避险等系统满足需要。

矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型划分为“中等”，所采3号煤层属I类容易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压、地热等危害。

（二）证照情况

矿井属证照齐全、合法有效的生产矿井。

（三）安全管理机构设置及分工情况

1.机构设置。常乐堡煤矿实行矿、科室、区队三级安全管理模式，下设安全科、技术科、机电科等9个职能科室和采掘一队、采掘二队、采掘三队等5个区队。全矿在册职工414人，其中安全生产管理人员40人（含专业技术人员24人）、特种作业人员66人。

2.职责分工。常乐堡煤矿主要管理人员安全生产责任分工如下：法定代表人、董事长谢和平为矿井安全生产第一责任人，对全矿安全生产全面负责；总经理高海燕为矿井安全生产第一责任人，根据委托全权履行法定代表人、董事长职责；矿长郝羽中为矿井安全生产第一责任人，全面负责矿井日常安全生产管理；总工程师宋振宇为矿井安全生产技术第一责任人，负责“一通三防”、地测防治水、采掘计划、方案规程措施审核等技术管理工作，分管技术科（技术部分）、通风科、地测科；生产副矿长高金云负责劳动组织、工程质量、煤质管理等生产管理工作，分管调度室、技术科（生产部分）、采掘一队、采掘二队、采掘三队、服务队；安全副矿长刘继祥负责安全生产法律法规规范的贯彻落实、安全监督检查、隐患排查治理等安全生产管理工作，分管安全科；机电副矿长杜鸿胜负责煤矿机电运输管理工作，分管机电科、机运队。另设有生产、机电、安全等6名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全技术管理工作。

技术科负责采掘生产技术管理及现场监督检查、组织审批审查采掘工作面作业规程（安全技术措施）及现场监督检查、生产组织协调等工作，安全副总工程师白志文兼任科长；安全科负责安全监督检查、安全培训等安全生产监督管理工作，科长思成山；机电科负责机电、运输、自动化信息化等技术管理工作及现场监督检查执行情况，机电副总工程师王新兼任科长。

常乐堡煤矿采掘三队在册职工54人，队长朱海波全面负责区队安全生产管理工作，侯志敏、范延杰、李治国3名班组长具体负责每班现场安全管理，本次事故发生在侯志敏所在班组。采掘三队仅配备1名队长，未落实每班要有队长跟班的要求；未配备专职技术员，由地测科技术员杨垚垚负责采掘三队技术管理工作。

常乐堡煤矿按“三八制”组织生产作业：零点班0时至8时，八点班8时至16时，四点班16时至次日0时。零点班检修，八点班、四点班组织生产。

（四）辅助运输管理情况

常乐堡煤矿辅助运输采用防爆柴油无轨胶轮车连续运输，现配备各类无轨胶轮车35辆，其中WC5J型无轨胶轮料车10台、WC5J型无轨胶轮吸污车1台、WC2HJ升降型料车1台、WC19R型无轨胶轮人车3台、WC20R（A）型无轨胶轮人车1台、WC11R型无轨胶轮指挥车1台、WC10R型无轨胶轮指挥车4台、WC9RJ（A）型无轨胶轮指挥车1台、WC11R（A）型无轨胶轮指挥车1台、ZL30EFB型防爆装载机12台，承担矿井物料及人员出入井等辅助运输任务。其中，采掘三队管理无轨胶轮车5台（含ZL30EFB防爆装载机2台）。

矿井成立机电运输管理组织机构，管理机构办公室设在机电科，机电副矿长杜鸿胜任主任，负责日常运输管理协调和部署等工作。机电科负责机电运输技术管理、矿级有关辅助运输管理制度编制及监督执行。机电科未对无轨胶轮车进行统一管理，机运队、采掘一队、采掘二队、采掘三队各自负责运输设备的使用管理工作。

常乐堡煤矿制定有《榆林市常乐堡矿业有限公司辅助运输管理办法》《榆林市常乐堡矿业有限公司操作规程汇编》等相关制度，上述制度要求：“车辆运行区域严格执行‘行人不行车、行车不行人’规定”“装载机井下作业时，指挥人员必须在设备倾倒半径外或车辆摆动范围外的安全地点指挥；禁止非工作人员进入作业地点”；编制有《3111工作面采煤作业规程》，该作业规程要求防爆装载机“作业前，司机要对车辆完好性进行检查，对周边环境进行检查，确认安全、周边无人作业时方可启动；在装载机运行期间严格执行‘行人不行车、行车不行人’制度，任何人不得进入装载机作业区域”“装载机作业区域要设好警戒，严禁有其他人员在动臂和铲斗下走动”。

（五）事故区域基本情况

事故发生在3111采煤工作面9号条带巷道42.8m处。该条带巷道断面为矩形，宽6.6m，高3.5m，净断面23.1m2；采用连采机采煤，梭车运输煤至皮带；顶板采用“锚网索”联合支护，锚杆采用左旋无纵筋螺纹钢锚杆，锚杆规格： Φ20×2000mm，锚杆间排距为1000mm×1200mm，锚索为条带中心打设一根，排距为3m，帮部采用玻璃钢锚杆+网片支护，间排距为1000mm×1000mm，巷道顶板支护完整。3111采煤工作面位置详见图1。

图1  3111采煤工作面布置示意图

（六）应急管理情况

常乐堡煤矿编制有《榆林市常乐堡矿业有限公司生产安全事故应急预案》，并于2023年8月8日在陕西省应急管理厅进行了备案（备案编号：6108022023051）。

常乐堡煤矿成立有辅助救护队，设队长1名、仪器维护管理员1名、救护队员18人，并与榆林市榆阳区矿山安全生产救护队签订有矿山救护协议，协议有效期至2024年12月31日。

常乐堡煤矿与榆林市中医医院签订有医疗救护服务协议书，协议有效期至2024年12月31日。

二、煤矿安全监管情况

（一）监管部门设置及人员分工情况

榆林市榆阳区能源局（以下简称“榆阳区能源局”）负责全区煤炭安全生产监督管理工作，为区政府正科级工作部门，设局长1名、副局长3名，内设生产股、安全股、培训股、规划股、监控中心等5个煤矿安全监管相关股室（中心）。

榆阳区能源局向常乐堡煤矿派驻了3名驻矿安全监督员。

（二）复工复产情况

2024年1月25日，常乐堡煤矿春节放假，放假期间制定有《榆林市常乐堡矿业有限公司2024年春节停、复工安全技术措施》。

2月17日，常乐堡煤矿矿长郝羽中牵头组织制定了复工复产工作方案、复工复产安全技术措施、全系统各环节隐患排查方案，并组织管理人员进行了井上下全系统各环节隐患排查，查出13条隐患并进行了整改。

2月20日，常乐堡煤矿向榆阳区能源局提交了《榆林市常乐堡矿业有限公司关于2024年春节后复工复产的备案申请》，申请复工复产备案。

2月23日，榆阳区能源局对常乐堡煤矿复工复产情况进行了现场复核，并出具了复工复产备案登记表。

（三）监管部门履职情况

2024年以来，榆阳区能源局按照“月必查”要求，对常乐堡煤矿开展安全监管执法检查2次，分别为1月3日、2月23日，共查处各类问题隐患27条，截至事故发生前已全部整改到位。

三、事故发生经过、救援及应急处置评估等情况

（一）事故发生经过

2024年3月15日15时10分左右，常乐堡煤矿采掘三队队长朱海波组织召开班前会，布置当天3111采煤工作面的生产任务，当班16名工人参加会议。班前会上，朱海波安排连采机司机赵步平、梭车司机刘小存负责在3111采煤工作面9号条带进行采煤作业，防爆装载机司机景涛、高凯负责3111采煤工作面材料运输、8号条带内原煤转运和9号条带内浮煤清理，程松林、侯立根负责采煤期间延伸连采机电缆和条带内水管，代立虎、范小泊负责条带内支护作业，刘怀春负责3111采煤工作面运输顺槽带式输送机机尾刮板输送机运行维护。当班跟班班长为侯志敏，盯面安全员为任立强（未取得特种作业人员资格证）。

15时51分，侯志敏带领当班工人检身完毕后乘坐人车入井。16时11分，作业人员到达3111采煤工作面运输顺槽调车硐室下车，侯志敏和上一班班长范延杰交接工作后，安排范小泊、代立虎两人去9号条带帮网进行支护作业。支护完成后，侯志敏进行了安全检查确认，随后和王学文一起离开3111采煤工作面，到总回风巷安设顶板离层仪。

16时37分，9号条带开始生产。17时24分，连采机第一循环完成后，赵步平将连采机靠边停机，留在原地等待防爆装载机清理浮煤。17时26分，刘小存将梭车靠边停机后走出条带，随后支护工代立虎进入9号条带准备开始支护作业，进入条带时看到赵步平站在连采机和梭车之间。17时27分，景涛驾驶防爆装载机从8号条带方向运煤卸在刮板输送机机头后，看到梭车司机刘小存向他晃灯示意，他随即驾驶装载机进入9号条带准备清理底板浮煤。17时30分，赵步平进入作业区域检查连采机截割部，景涛在驾驶防爆装载机在倒车过程中将赵步平挤在连采机截割部与防爆装载机尾部之间，导致事故发生。

（二）现场应急响应及救援过程

2024年3月15日17时30分，站在9号条带巷道迎头传感器下面、等待防爆装载机清理浮煤的支护工代立虎突然听见有人叫喊，随后防爆装载机司机景涛下车喊了一声说：“后边咋有人？撞上人了，赶紧打电话。”代立虎立刻向延伸连采机电缆、现在条带内停留的程松林、侯立根喊“出事了！”，同时跑到3111采煤工作面运输顺槽刮板机尾向梭车司机刘小存、刮板工刘怀春、安全员任立强求援。

17时32分，代立虎使用3111采煤工作面带式输送机机尾固定电话（6063）向技术室值班员陈莹莹报告井下发生事故，要求立即派车救援。陈莹莹向人车值班室报告后，联系了正在井下送班中餐的人车司机米艳军，安排其马上到3111采煤工作面救援。

同时，景涛、侯立根、程松林、刘小存、刘怀春将赵步平从出事地点抬到该巷口底板上，任立强带着赵步平的矿灯随行。在等车期间，景涛等人陆续对赵步平进行心肺复苏救援。

17时45分，米艳军驾车到达9号条带口，景涛、刘怀春等人一起将赵步平抬上人车升井。17时54分，人车到达地面后，已在井口等候的安全副矿长刘继祥组织人员将赵步平转至五菱面包车上紧急送往榆林市星元医院。面包车行驶至榆阳区农业示范园处时遇到赶来的救护车，众人将赵步平转移至救护车上，紧急送往榆林市星元医院。18时26分，救护车到达医院后经医院门诊诊断，赵步平已无生命体征。应矿方要求，医院继续抢救至19时36分，最终放弃抢救。

（三）事故应急处置评估情况

事故发生后，现场作业人员立即向附近人员求助、展开救援，煤矿值班领导接报后迅速启动应急预案，未贻误抢救时机，未造成次生事故。

经公安机关核实：当班入井人数62人，安全升井61人。