信宜市“9.24”一般物体打击事故调查报告

2021年9月24日上午9时20分左右，信宜市时代柏悦花园（一期）工地内一辆外来重型栏板货车，在使用随车起重机起吊铺设路面的钢板时，发生一起事故，造成一人受伤，经送院救治无效于26日死亡事故，直接经济损失人民币100余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关规定，信宜市人民政府成立了由市委常委、常务副市长吴华生任组长，市应急管理局局长卢青茂任副组长，东镇街道办、市应急管理局、市公安局、市住房城乡建设局、市总工会、市人社局等单位人员为成员的信宜市“9.24”一般物体打击事故调查组（简称调查组），并邀请了市纪委监委派员参加，对事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、涉事车辆及事故相关单位、人员基本情况

(一）涉事车辆，行驶证信息：赣M68680，十通牌STQ5317JSQ84重型栏板货车，所有人熊某英，住址江西省南昌市新建县西山镇某某村，使用性质货运，核定载质量14500kg,外型尺寸11995×2490×33880mm,注册日期2014-01-06，发证日期2021-08-06。该车出厂配置有一台SQ12SK3Q随车起重机（12T）。

经询问韦某腾、李某海，该车是2021年8月6日韦某腾、李某海两人从熊某英处受让赣M68680车辆而成为该车辆实际控制人、支配人，车辆开支、业务承揽、保养维修等工作由韦某腾一人管理经营，李某海不参与经营管理，事发时尚未办理车辆转户。

经查，质检总局关于修订《特种设备目录》的公告(2014年第114号)，此类车随车吊不纳入该目录。

（二）韦某腾，男，汉族，34岁，个体运输车主,身份证号：44092119870201XXXX，住址：广东省信宜市新尚路东镇供销社，2021年9月27日取得《建设工程机械岗位操作证》：操作证号JX0201426075,操作项目随车式起重机操作，操作级别高级，有效期至2027年9月26日。是涉事赣M68680号车辆实际车辆控制人、支配人和管理者、使用人及驾驶员、随车起重机操作员。事发当天是赣M68680号车辆司机，并操作随车起重机（俗称汽车吊、随车吊）起吊铺设路面的钢板。

（三）李某桦，男，汉族，25岁，临时随车人员，身份证号：44092119960512XXXX，住址：广东省信宜市新尚路东镇六谢。是9月23日晚韦某腾通过电话约请参加24日吊装工作的临时随车人员，负责随车起重机吊装物件的穿绳挂钩、松解、固定绳索和现场指挥、观察车辆周边情况等事项。

2021年9月22日，韦某腾与广东永达建筑有限公司（以下简称“永达公司”） 时代柏悦花园6、7、8、11、12、13栋（一期）项目部签订吊装承揽关系的《汽车吊车聘用协议》，由韦某腾提供一辆15T汽车随车吊负责时代柏悦花园6、7、8、11、12、13栋（一期）场区内的吊装作业，对工程地点、租赁方式、吊装时间、结算方式、驾驶员配备、双方责任与义务，以及安全和技术交底、作业时现场监督、施工期间机械安全问题等均已明确约定。《汽车吊车聘用协议》经甲方永达公司委托代理人朱某华、乙方韦某腾签名，加盖有永达公司公章。

（四）相关单位：永达公司，类别：有限责任公司(自然人投资或控股)，该公司统一社会信用代码：914409007536751763，法定代表人：陈某文，住所：茂名市光华南路，成立日期：2000年07月12日，经营范围：承接：房屋建筑工程、市政道路工程、水电安装工程、土石方工程、基础工程、基础打桩工程、装修装饰工程、城市及道路照明工程、起重设备安装工程、钢结构工程、园林绿化工程、建筑幕墙工程、环保工程、防水防腐保温工程、公路工程、电力工程、水利水电工程、管道工程、建筑劳务分包、机电安装工程、通信工程、电子智能化工程、石油化工工程、消防工程、机械租赁、房地产开发（以上项目凭资质经营）。销售：建筑材料。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

该公司作为施工单位承建的信宜市时代柏悦花园工程项目于2020年10月09日取得《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号440983202010090101），建设单位：信宜市新地置业有限公司，工程名称：时代柏悦花园6、7、8、11、12、13栋（一期）；建设地址：信宜市教育城片区育才路；建设规模115657.75m2、合同价格32386万元；监理单位：广东悉筑建筑设计有限公司。

该公司在信宜市时代柏悦花园一期设项目部（简称项目部），负责该项目建设施工管理，施工单位项目负责人为朱某华。项目部未办理分支机构相关证照，不具有独立法人资格。

二、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过

9月24日7时30分左右，韦某腾根据项目部的需要，驾驶赣M68680货车（简称涉事车）搭乘李某桦到时代柏悦一期工地，向项目部现场总管杨某报到，杨某安排现场技术总工梁某胜负责接车事宜，梁某胜与材料员梁某清接洽韦某腾，告知将放置在地下室的3块约长8.5m×宽2m×厚0.02m钢板吊上车厢运到8号楼西侧与12号楼之间的空地卸下铺设路面。梁某胜进行安全和技术交底后李某桦用2只翻转吊钳逐一钳住钢板的一端，韦某腾操作随车起重机，分别将3块钢板吊上车厢水平叠放。

9时许，韦某腾驾驶装载钢板的涉事车至8号楼西侧工地通道紧靠8号楼边，车头向西南紧靠8号楼人货梯通道口、车尾向东北紧靠约长3m×宽3m×高1.5m四方形钢质石灰池边停定，李某桦在梁某清协助下将随车起重机吊装作业范围的无关人员清离,计划由东北向西南依次卸下钢板。随后，李某桦上车厢用2个翻转吊钳钳住第一块钢板东侧边缘,通过钢丝绳连接到随车起重机吊钩后回到地面,与梁某清、梁某胜等人站在车尾右侧的吊装作业区外，指挥起吊和对车尾右侧可能通行的人、车实行管控。

9时20分，韦某腾坐在随车起重机左旁高约3m的固定座位上，背向驾驶室、面向车尾，操作随车起重机控制台的控制键起吊钢板。钢板在吊离基准面约1m呈东高西低状停定，正准备由东向西移动载荷时，突然发生脱钳滑落，碰击左侧车旁后坠落地面，长边着地北段约5米被石灰池边和一辆运砖平板电动车车把支撑呈70度角斜立，南段约3米无支撑。韦某腾见状立即停止操作，走下车和赶来的李某桦、梁某清、梁某胜查看现场情况。此时，文某国从斜立的钢板旁南段的东面向8号楼脚手架方向行出来，众人上前询问，见其神智清醒，语言交流正常，没有明显外伤和出血。随后，文某国躺在8号楼脚手架旁的空地上休息。

（二）事故报告、救援和善后处置及评估情况

事发后，梁某胜立即打电话给杨某说随车吊在卸钢板过程中滑钳，钢板坠落地面碰触到工地的一名工人。杨某接报后马上从工地附近赶到现场察看文某国的伤情，见文某国神智清醒，能正常对话，陈述身体有痛感，肚皮有轻微擦伤，身体没有明显外伤和出血。随后，砌砖班班长夏循方与砌砖班工人也前来了解情况。

9时27分，梁某胜打120急救电话。9时40分，120救护车到达现场，经医务人员检查后，在砌砖班工人随车陪同下将文某国送往信宜市人民医院救治。随后，项目部相关人员到院协调救治工作。

9时48分，韦某腾拨打110报警电话报称：其在时代柏悦花园一期工地操作随车起重机时造成一人受伤已送院治疗，信宜市公安局城东派出所向报警人出具报警回执。随后，派出所民警进行调查取证，10月22日作出排除他杀说明。

9月26日5时40分，信宜市人民医院宣告伤者文某国经抢救无效临床死亡。9月27日死者亲属与韦某腾达成赔偿协议，9月28日死者亲属领取一次性赔偿金人民币100余万元,并负责办理遗体火化。

事发后，涉事车上的2块钢板已通过其它方式安全卸至地面，伤者及时送院救治，司机及时报警，项目部及时派员全程跟进协调救治和善后处理，死者亲属情绪稳定，对死因无异议，涉事的斜立钢板经调查取证后已平放在地面，善后工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

经评估，该事故应急救援处置有序、有效，没有衍发次生事故，社会稳定。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）死亡人员情况

该事故造成一人死亡，死者文某国，男，汉族，47岁，身份证号：42100319740308XXXX，湖北省荆州市荆州区弥市镇人，2021年5月9日永达公司时代柏悦花园一期项目部招聘的砌砖班组送料工人，上岗前已进行了安全生产培训教育。死亡原因：失血性休克，病理诊断：小肠出血坏死伴穿孔。

（二）直接经济损失

经评估，事故共造成直接经济损失人民币100余万元。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

1.砌砖班组送料工人文某国，安全意识不强，忽视随车起重机作业范围内的潜在风险，擅自冒险从不允许通行的脚手架下进入随车起重机临时吊装移动载荷作业区域和指挥人员的视角盲区。

2.李某桦在起吊移动载荷的钢板上使用翻转吊钳，而未按《起重机械安全操作规程》（GB6067.1-2010）第1部分总则17.2.5移动载荷应符合下列要求：1）采用合适的吊索具；韦某腾未按《汽车吊安全技术交底表格》三、作业中要严格遵守起重安全“十不吊”：3、捆绑、吊挂不牢或不平衡，可能引起滑动时不吊的规定，操作起重机起吊钢板，并在刚被吊离基准面时，未保证安全和保持平衡，致使钢板发生脱钳滑落，碰击左侧车旁坠落地面后触碰文某国身体，造成文某国受伤。

（二）间接原因

个体运输车主韦某腾，作为承揽吊装货物个体运输单位，未配备和提供及采用合适的吊索具，未严格执行起重机械安全规程，未采取有效技术和管理措施，未告知安全防范措施及应急处置措施。韦某腾在未确认所卸装钢板是否处于安全、平衡的状态下操作起吊，同时未采取必要措施防止钢板脱落，对临时随车人员李某桦安全生产培训不到位，造成李某桦对潮湿有沙泥的钢板未彻底清理干净，直接采用翻转吊钳钳住钢板，对文某国擅自冒险从脚手架下进入临时的随车起重机作业范围未能及时发现，暴露出李某桦不具备必要的安全生产知识，未掌握本岗位应具备的安全操作技能，是造成此次事故的间接原因。

（三）事故性质认定

经调查组认定，该起事故是一般物体打击生产安全责任事故。

五、相关单位履行职责情况

（一）信宜市东镇街道办事处

经查，作为事故发生的属地镇级政府，根据信宜市人民政府的有关规定，该办事处只对城市规划区外农(居)民建房建设工程实施监管、施工许可，对未经批准擅自施工的行为进行查处。涉事建设工程项目工地位于城市规划区内，故该办事处不负有监管职责。

（二）信宜市住房和城乡建设局

经查，该局作为本市建筑行业主管部门，提供了履行安全生产职责和对信宜时代柏悦花园工地的安全生产监管情况：

1.履行安全生产职责情况

为确保施工现场安全管理措施落到实处，该局在企业常态化开展安全生产自查自纠的基础上，积极开展定期及不定期的安全检查、巡查。今年以来，该局结合高支模、深基坑、建筑起重机械、城市建设安全整治三年行动等专项整治，共组织开展9次大规模大范围的建筑施工安全生产大检查，共出动检查人员1260人次，检查在建工程403项次，现场整改安全隐患772条，发出《建设工程安全隐患整改通知书》215份，《停工整改通知书》30份，及时消除各类安全隐患1021条。对安全生产管理较差的企业及个人共执行379项次安全动态扣分。

2.对信宜时代柏悦花园工地的安全生产监管情况

2020年10月该局对该项目核发施工许可证并将其纳入监管范围；12月30日对该项目实施安全监督抽查，下发限期整改通知书（安（2020）改字第212号），施工单位于2021年1月4日完成整改，由该局抽查复核；5月17日该局对该项目实施实名制到岗抽查，总监、专监考勤率低，对总监、专监实施质量安全违规行为扣分；6月25日该局对该项目实施安全监督抽查，下发限期整改通知书（安（2021）改字第75号）和停工通知书（安（2021）停字第9号），并对项目经理、安全员、总监、专监实施质量安全违规行为扣分，施工单位于7月7日完成整改，由该局抽查复核；7月20日对该项目实施安全监督抽查，下发停工通知书（安（2021）停字第9号），并对项目经理、安全员、总监、专监实施质量安全违规行为扣分，施工单位于7月24日完成整改，由该局抽查复核；7月29日该局对该项目实施安全监督抽查，下发限期整改通知书（安（2021）改字第125号），施工单位于8月5日完成整改，由该局抽查复核；9月24日该局对该项目实施安全监督抽查，下发局部停工通知书（安（2021）停字第30号），并对施工企业、监理企业、项目经理、安全员、总监、专监实施质量安全违规行为扣分，施工单位于10月10日完成整改，由该局进行了抽查复核；9月29日该局对该项目实施安全监督抽查，下发限期整改通知书（安（2021）改字第189号），施工单位于9月29日完成整改，由该局抽查复核。

在调查中未发现该局存在履行法定监管职责不到位的情况。

（三）永达公司

经查，该公司作为吊装货物的甲方与乙方韦某腾在《汽车吊车聘用协议》约定“五、乙方的驾驶员、指挥员需配合甲方管理。六、1.甲方负责做好安全和技术方面的交底工作。2.施工期间机械的安全问题，乙方车主或司机、指挥员应严格按照操作规程施工，严禁野蛮施工和违规作业，杜绝安全事故发生，3.作业时，甲方配备人员进行现场监督。七、1、乙方必须按操作规范，安全合理地使用机械。”，明确该公司对吊装作业统一协调管理责任。该公司提供对韦某腾安全教育扣录、9月24日汽车吊安全技术交底表格，并派出梁某胜、梁某清现场旁站协调管理，证明其对外请吊装作业履行了统一协调管理责任。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

文某国，安全意识不强，忽视随车起重机作业范围内的潜在风险，擅自冒险从不允许通行的脚手架下进入随车起重机临时吊装作业区域范围和现场指挥人员的视角盲区内，被随车起重机吊起的钢板脱钳滑落地面后触碰身体受伤，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故后救治无效死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故责任单位行政处罚建议

1.韦某腾,个体运输单位。作为个人经营的投资人，未依法保证安全生产所需的资金投入，未提供随车起重机移动载荷应采用的合适吊索具，致使不具备安全生产条件，未采取有效技术和管理措施消除事故隐患，对员工安全生产教育培训不到位，造成临时随车人员李某桦未掌握工作岗位应具备的安全生产知识和本岗位安全操作技能。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定，建议信宜市应急管理局依法依规对韦某腾处以行政处罚。

2.李某桦，临时随车起重机随车人员，作业前未进行风险辨识，未严格执行随车起重机吊装作业安全规程，对事故发生负有责任，建议韦某腾依法依规对李某桦作出处理。

七、防范事故发生的对策措施建议

（一）个体运输单位（韦某腾)

要汲取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，加大安全生产投入，改善安全生产条件，进一步健全操作规程，督促从业人员严格执行。建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。进一步加强对随车起重机吊装作业区的安全管控。对承运吊装重量大、异形件等货物时采取必要安全措施，确保人货安全，严防安全事故发生。

（二）永达公司

要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实企业安全生产主体责任，汲取事故教训，做到举一反三，切实抓好安全生产工作。一是建立、健全外来人员、车辆的安全管理制度，进一步加强对货物吊装环节的现场安全管理。二是强化外来车辆人员交底环节的安全保障措施。三是完善工地内外来车辆管理，严禁司乘人员擅自作业，防范类似事故发生。

（三）市住房和城乡建设局

要加强对施工工地的日常监管工作，督促建筑企业落实安全生产主体责任，全面开展风险管控与隐患治理和加强对第三方的安全管理工作，严防类似事故发生。

信宜市“9.24”一般物体打击事故调查组

2021年12月14日

2021年9月24日上午9时20分左右，信宜市时代柏悦花园（一期）工地内一辆外来重型栏板货车，在使用随车起重机起吊铺设路面的钢板时，发生一起事故，造成一人受伤，经送院救治无效于26日死亡事故，直接经济损失人民币100余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关规定，信宜市人民政府成立了由市委常委、常务副市长吴华生任组长，市应急管理局局长卢青茂任副组长，东镇街道办、市应急管理局、市公安局、市住房城乡建设局、市总工会、市人社局等单位人员为成员的信宜市“9.24”一般物体打击事故调查组（简称调查组），并邀请了市纪委监委派员参加，对事故开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：