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长垣市一中游泳馆“3.19”一般淹溺事故调查报告

文档来源：焦作市应急管理局		更新日期： 2026年07月29日	点击数：
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长垣市一中游泳馆有限公司
“3·19”一般淹溺事故调查报告
2023 年3 月19 日下午17 时15 分，长垣市一中游泳馆有限
公司发生一起淹溺事故，造成1 名七岁儿童死亡。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院第493 号令）等有关法律法规规定，经长垣市人民政府批准，
于2023 年3 月20 日，成立了由长垣市委常委、常务副市长浮俊
红同志担任组长，应急管理局、公安局、教体局、住房和城乡建
设局、卫健委、总工会、市场监管局、体管中心等有关负责同志
参加的长垣市人民政府长垣市一中游泳馆有限公司“3·19”一
般淹溺事故调查组（以下简称调查组）对该起事故依法开展调查，
并邀请长垣市纪委监委派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故
发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事
故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和
事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目相关情况
长垣市一中游泳馆位于河南省新乡市长垣市蒲西区山海大
道223 号，建成于2010 年，建设单位：长垣县银河建设工程有
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限公司，设计使用面积共4000 ㎡，室内共有两个泳池，国标泳
池的长和宽分别是50 米*21 米，深度1.2 米至2 米，小泳池是
半国标泳池，长和宽分别是25 米*11 米，深度1 米至1.5 米。
2019 年10 月，韩某梅与长垣市第一中学签订承包协议，2020
年1 月，韩某梅办理注册手续，成立长垣市一中游泳馆有限公司。
2020 年2 月，韩某梅前往长垣市教育体育局办理《高危险性体
育项目经营许可证》未果，2020 年4 月份，韩某梅办理《卫生
许可证》。韩某梅以教体局工作人员说《高危险性体育项目经营
许可证》取消为由，在未办理该许可证的情况下长垣市一中游泳
馆于2020 年6 月28 日开始对外经营。
（二）事故发生相关单位：
1.长垣市一中游泳馆有限公司（以下简称一中游泳馆）
统一社会信用代码：91410728MA4813JU1C
地址：河南省新乡市长垣市蒲西区山海大道223 号
法定代表人：韩某梅（实际经营者魏某胜）
经济类型：有限责任公司
注册时间：2020 年1 月19 日
经营范围：游泳馆管理服务。游泳服务。健身服务。滑冰、
滑雪服务。体育用品销售。体育运动咨询。文艺表演。承办展览
展示活动。散装食品销售。涉及许可经营项目，应取得相关部门
许可后方可经营。
2.长垣市第一中学（以下简称长垣一中）
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统一社会信用代码：12410728417309214T
地址：河南省长垣市蒲西区杏坛路1 号
法定代表人：徐某立
单位类型：教育机构
举办单位：长垣市教育体育局
业务范围：实施高中学历教育，促进基础教育发展，高中学
历教育。
（三）相关协议签订情况
2019 年10 月1 日，韩某梅与长垣一中签订承包协议，协议
中规定：
1.游泳馆承包日期为2019 年10 月1 日-2028 年8 月30 日
止，场馆达到正式运行条件共投资497 万元，合同期内长垣一中
不承担任何运行维护、维修费用，一中游泳馆自负盈亏，同时，
一中游泳馆不向长垣一中缴纳租赁、使用等任何费用。合同期满
后，双方可协商以每年交租金的形式继续经营。
2.长垣一中有权监督场馆管理情况，发现有违法经营或安全
管理不到位的，有权要求现场整改。对整改不及时、不彻底，多
次指出且不予改正的，长垣一中可以终止合同，造成的一切损失
由一中游泳馆承担，同时，长垣一中负责提供办理营业执照、消
防验收、卫生许可等相关证照所需的有关手续，并帮助一中游泳
馆协调场馆今后的相关政府职能部门验收、管理等工作。
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3.一中游泳馆应严格按照长垣一中评审同意后的设计方案，
进行实施建设，组织相关人员完善配套设施，场馆正式运营后，
应优先满足长垣市一中教职工及学生的需要，并确保对一中教职
工及学生给予最优惠的成本价格，如果一中有对外活动，需要使
用游泳馆及配套设施，一中游泳馆应无条件优先安排，在游泳池
安全、卫生管理方面的问题，一中游泳馆应严格按照长垣一中的
要求第一时间进行整改，并在整改完成后告知长垣一中。
二、事故发生经过及应急救援情况
2023 年3 月19 日，受害儿童张某垚和姐姐（李某怡）跟
随母亲（吴某）来到一中游泳馆小游泳池练习游泳，下午17 时
左右，张某垚母亲（吴某）起身从小游泳池出去更换衣服，随后，
张某垚姐姐（李某怡）从小游泳池出去上厕所，只留下受害儿童
张某垚在小游泳里面，17 时15 分，根据监控画面显示，受害
儿童张某垚（身高约1.3 米，溺水位置水深约1.1 米）游泳池
内脚下踩空，随即在水中挣扎约三分钟，沉入水底，事故发生时
离受害儿童张某垚1 米处的两个女孩未发现其沉入水底，最终，
导致溺水事故发生，17 时18 分，受害儿童张某垚被另外两个
儿童发现并从水中抱出放在岸边，现场人员立即呼叫游泳馆工作
人员，17 时20 分，游泳馆工作人员许某远听到呼叫后，跑步
赶到事发区域，立即对受害儿童张某垚进行现场抢救，游泳馆其
他工作人员拨打了120 急救电话，17 时25 分，120 救护人员
赶到，现场抢救大约40 分钟，18 时05 分，经医护人员现场抢
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救无效，受害儿童张某垚宣告死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员
张某垚，男，汉族，7 岁，身份证号：4107282016052*****
家庭住址：河南省长垣市宏力新村A 区*号楼*单元***室；死亡
原因：溺水死亡。
（二）事故直接经济损失
截止目前，该起事故共造成直接经济损失260 万余元（含
一次性伤亡赔偿金、抢救费用、事务性费用等）。
四、事故性质和原因
（一）事故性质
经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任
事故。
（二）直接原因
一中游泳馆小游泳池未落实岗位责任制、未明确该区域的责
任人员、未配备专职安全员或专业救生人员，致使受害儿童张若
垚在脱离监护人视线后发生溺水，无人及时发现并给予救援。
（三）间接原因
1.一中游泳馆未取得高危险性体育经营项目许可证、营业场
所均未配备救生装备等设施、内部员工安全意识匮乏，未派驻专
业救生员在现场实施有效监管。
2.长垣一中将所属的游泳馆项目发包给不具备安全生产条
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件及相应资质的单位，未对游泳馆安全生产工作及时进行检查与
协调安排。
3.长垣市教育体育局对权责内正在经营且未取得《高危性体
育项目经营许可证》的生产经营单位，未严格履行行业监管职责，
未能及时采取关停整改措施，存在监管不到位问题。
五、事故有关单位和人员的责任认定及处理建议
(一)司法机关已采取措施人员
1.魏某胜，男，1969 年12 月出生，汉族，中共党员，一中
游泳馆实际控制人。作为公司主要负责人，未依法履行安全生产
管理职责，未取得《高危性体育项目经营许可证》，无证经营，
未建立健全落实安全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未
组织制定实施安全生产教育和培训计划，未组织建立落实督促检
查公司安全生产工作并消除事故隐患，导致一人溺亡事故发生，
对事故发生负有主要责任，2023 年3 月21 日，长垣市公安局以
其涉嫌重大责任事故罪依法立案调查。
以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第一、第二、第
五款的规定，建议由长垣市应急管理局依据相关法律、法规给予
行政处罚。
2.吴某路，男，1989 年1 月出生，汉族，一中游泳馆现场
负责人。未依法履行安全生产管理职责，未组织建立落实督促检
查公司安全生产工作并消除事故隐患，导致一人溺亡事故发生，
对事故发生负有重要责任，2023 年3 月21 日，长垣市公安局以
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其涉嫌重大责任事故罪依法立案调查。
以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第五款的规定，
建议由长垣市应急管理局依据相关法律、法规给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理意见
1.一中游泳馆小游泳池未落实岗位责任制、未明确该区域的
责任人员、未配备专职安全员或专业救生人员、未依法履行安全
生产主体责任、未取得《高危性体育项目经营许可证》、未建立
健全全员安全生产责任制、未配备安全管理人员、未对从业人员
进行安全生产教育和培训、未构建安全风险分级管控和隐患排查
治理双重预防机制，对事故发生负有主要责任。
以上行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十四条、
第二十五条第二款的规定，建议由长垣市应急管理局责令停业整
顿并依据相关法律、法规给予行政处罚。
2.长垣一中，将生产经营项目、场所、设备发包和出租给不
具备安全生产条件或者相应资质的单位（长垣市一中游泳馆有限
公司）。
以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三
条第四款之规定，建议由长垣市应急管理局依据相关法律、法规
给予行政处罚。
（三）对事故单位相关责任人员的处理建议
韩某梅，女，1958 年2 月出生，汉族，一中游泳馆法定代
表人。作为公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未
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取得《高危性体育项目经营许可证》，无证经营，未建立健全落
实安全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织制定实施
安全生产教育和培训计划，未组织建立落实督促检查公司安全生
产工作并消除事故隐患，导致一人死亡事故发生，对事故发生负
有主要责任。
以上行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条第
二款和第五款的规定，建议由长垣市应急管理局依据相关法律、
法规给予行政处罚。
六、行业监管部门和监管人员履职情况及处理建议
（一）监管部门存在的问题
长垣市教育体育局作为本行政区域内的行业主管部门，未认
真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必
须管安全”（以下简称“三管三必须”）的安全生产工作要求，未
认真履行行业主管部门的安全生产监督管理职责，对辖区内安全
生产检查工作安排有漏洞，对所负责的区域内开展执法检查不到
位，未认真贯彻执行国家有关公共体育设施监管工作的法律法
规，对公共体育设施安全风险认识不足，未按规定监督检查体育
卫生艺术教育股履行安全监管职责。对一中游泳馆未办理《高危
性体育项目经营许可证》而无证经营和存在重大安全隐患的问题
失察、失管。
（二）监管人员的履职情况
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1.李某利，男，1969 年12 月出生，汉族，中共党员，现任
长垣市教育体育局体育卫生艺术教育股股长，负责该股室全面工
作，未认真履行对公共体育设施的日常监管职责，未认真贯彻执
行国家有关公共体育设施监管工作的法律法规，对公共体育设施
安全风险认识不足，对一中游泳馆未办理《高危性体育项目经营
许可证》而无证经营和存在重大安全隐患的问题失管，对该淹溺
事故的发生负有监管责任。
2.郭某，男，1984 年12 月出生，汉族，中共党员，现任长
垣市教育体育局副局长，分管体育、卫生、艺术教育工作，未全
面落实安全监管职责、未按规定监督检查体育卫生艺术教育股履
行安全监管职责、对一中游泳馆未办理《高危性体育项目经营许
可证》而无证经营情况和存在重大安全隐患的问题失察，对事故
的发生负有领导责任。
（三）处理建议
1.长垣市教育体育局作为行业主管部门，未正确履行监管职
责，建议长垣市教育体育局向长垣市人民政府做出深刻书面检
查，并在全市通报批评。
2.对在事故调查过程中发现的相关公职人员履职方面的问
题线索及相关材料移交长垣市纪委监委，对相关人员的党纪政务
处分和责任追究由长垣市纪委监委提出意见。
七、事故防范和整改措施
1.一中游泳馆要严格执行安全生产责任制、安全生产规章制
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度和操作规程，规范经营场所安全管理，完善相关手续，杜绝类
似事故再次发生；同时要加强从业人员的安全知识教育培训，提
高从业人员的安全素质和安全意识；明确各级人员的安全责任，
加强安全隐患排查，并对查出隐患进行彻底整改，确保安全经营，
把工作落到实处。
2.长垣一中作为出租方要审慎查实承租方是否具备安全生
产条件及资质，并完善与承租方的安全协议，督促承租方依法落
实相关安全措施，杜绝类似事故再次发生。
3.长垣市教育体育局要深入开展打非治违专项整治，要按照
“党政同责、一岗双责”以及“三管三必须”的要求，严格落实
好“三个责任”，特别要落实好行业管理责任，抓好生产经营单
位双重预防体系建设工作。长垣市教育体育局在大排查大整治工
作中，对非法违法行为要坚决做到发现一起、打击处理一起，对
非法和严重违法违规生产经营单位要实施联合惩戒,纳入安全生
产不良行为“黑名单”管理，形成从严管控、从严整治的高压态
势。各生产经营单位要深刻吸取本次事故沉痛教训，举一反三，
在生产经营中要时刻以安全生产为前提,真正把安全生产责任制
和安全生产措施落到实处，确保安全生产形势持续稳定好转。
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长垣市一中游泳馆有限公司
“3·19”一般淹溺事故调查组
2023 年6 月2 日

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