关于福永街道机场四道1006号中外运敦豪快件中心“4·24”跌落重伤事故的调查报告

2022年4月24日，福永街道机场四道1006号中外运敦豪快件中心发生一起跌落事故，造成1名工人受伤。获悉事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，福永街道成立了由街道办事处主任张鹏任组长，街道应急办牵头，各有关部门工作人员组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故单位及事故工程概况

（一）事故发生单位概况

广东稳胜管理咨询有限公司（以下称稳胜公司），统一社会信用代码：91440101MA5AYAXWXA。住所位于广州市黄埔区腾飞一街2号814房，法定代表人为张炜杰，成立于2018年6月27日，经营范围为商务服务业。

（二）事故相关单位概况

中外运-敦豪国际航空快件有限公司深圳分公司（以下称中外运敦豪公司），统一社会信用代码：91440300X188663047。住所位于深圳市福田区北环路梅林多丽工业区厂房2栋第1层101房多丽科技楼09层901、902、903、904房华强北上步工业厂房302栋019，法定代表人为谢士平，成立于1993年10月27日，经营国际快递、国内快递。在福永街道机场四道1006号设有中外运敦豪快件中心。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

2022年4月24日6点50分，稳胜公司员工吕大永在中外运敦豪快件中心3号库29号卸货平台上对货物进行缠膜作业时，不慎踩空摔至地面受伤。

经查：

1.29号卸货平台距地面的高度约为0.92米。

2.监控视频显示吕大永在靠近卸货平台边沿对货物缠膜时，背对平台边沿往后退缠膜，不慎踩空摔倒至地面。

3.吕大永安全意识淡薄，在卸货平台边沿对货物缠膜作业时未注意周边作业环境，后退导致失足跌落，属冒险作业。

4.稳胜公司与中外运敦豪公司签订了《外包服务合同》《中外运-敦豪框架服务协议》《安全生产管理协议书》，由稳胜公司负责对福永街道机场四道1006号中外运敦豪快件中心的货物进行搬运和外包作业区内的安全管理工作负责。

5.稳胜公司主要负责人张炜杰履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位货物缠膜打包作业安全操作规程；未认真组织实施工人的安全生产教育和培训，保证工人具备必要的安全知识，掌握本岗位的安全操作技能；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人冒险作业的生产安全事故隐患。

6.事故发生于4月24日06:50左右，现场人员拨打120急救电话后伤者于07:43被送至宝安区中心医院救治（1小时内）。医院接收伤者后，通过街道联动机制将本起事故信息反馈至街道值班室，随后值班室通知街道应急办。根据《国家安全监管总局办公厅关于瞒报事故调查处理工作有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2017〕213号）中关于“如果所在地区110、120电话平台与安全生产监督管理部门建立联动机制的，通过110电话向公安机关报告或通过120电话将伤者送往医院救治，可以视同向安全生产监督管理部门报告”的规定，稳胜公司现场相关负责人主动将伤者送医的情形，可视为符合前述规定，不属于瞒报、迟报或漏报事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场主管黄忠林立即拨打120急救电话，随后将伤者吕大永送往宝安区中心医院救治。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

本起事故造成1人受伤，伤者吕大永，男，河南人。经医院诊断：一、特急性特重型开放性颅脑损伤：1、左侧额颞顶枕硬膜下血肿；2、脑疝；3、脑干及左侧枕叶及双侧额叶、颞叶多发脑挫裂伤；4外伤性脑肿胀；5、外伤性蛛网膜下腔出血；6、额骨及左侧顶骨骨折；二、中枢性呼吸衰竭；三、肺挫伤；四、右侧第4-9肋陈旧性骨折；五、左肾囊肿。依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的第9.10.1.3 硬脑膜下血肿需手术清除者规定，本次事故按照伤者伤情核定损失1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。

（二）事故造成的经济损失情况

本起事故造成直接经济损失约人民币260830元，主要是截至目前伤者吕大永的医疗费用。

四、事故原因及性质

（一）造成事故的直接原因

工人吕大永安全意识淡薄，在卸货平台边沿作业时未注意周边作业环境，背对平台边沿后退对货物进行缠膜作业，不慎踩空跌落至地面受伤。

（二）造成事故的间接原因

稳胜公司主要负责人张炜杰履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位货物缠膜打包作业安全操作规程；未认真组织实施工人的安全生产教育和培训，保证工人具备必要的安全知识，掌握本岗位的安全操作技能；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人冒险作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，福永街道机场四道1006号中外运敦豪快件中心“4·24”跌落重伤事故是一起因公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位、工人冒险作业而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对事故责任者的处理建议

（一）稳胜公司主要负责人张炜杰履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位货物缠膜打包作业安全操作规程；未认真组织实施工人的安全生产教育和培训，保证工人具备必要的安全知识，掌握本岗位的安全操作技能；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除工人冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定，对本起事故发生负主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）工人吕大永安全意识淡薄，在卸货平台边沿作业时未注意周边作业环境，背对平台边沿后退对货物进行缠膜作业，不慎踩空跌落，对事故发生负直接责任。鉴于其仅造成自身伤害，未造成其他人身伤害和财产损失，危害后果较为轻微，建议由稳胜公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分后，不予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）稳胜公司应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，认真履行安全生产管理职责，落实各项安全生产规章制度和安全操作规程，加强安全生产监管，及时消除生产安全事故隐患。扎实开展员工“三级”安全培训和教育，增强员工的安全意识，杜绝违章作业行为的发生。加大安全生产资金投入的有效实施，加强生产现场的监督和管理，及时发现并消除安全隐患，保证生产安全。

（二）街道各安全监管部门要以此为鉴，加强安全生产宣传教育及安全监管力度，防范此类事故的再次发生。