关于石岩街道长城计算机厂区3号厂房及宿舍EPC总承包项目工地“10·31”（2022年）高处坠落重伤事故的调查报告

2022年10月31日，石岩街道长城计算机厂区3号厂房及宿舍EPC总承包项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故发生单位、相关单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

1. 项目施工单位：北京建工集团有限责任公司（以下简称北京建工公司），统一社会信用代码：911100001011328547，法定代表人：樊军，成立日期：1993年11月17日，类型：有限责任公司（国有独资），住所：北京市西城区广莲路1号，公司经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级等。

2. 劳务施工单位：北京木凯建设有限公司（以下简称北京木凯公司），统一社会信用代码：91110111MA01W39J3L，法定代表人：燕军，成立日期：2020年09月22日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：北京市房山区西潞街道长虹西路73号1幢1层M419(集群注册)，公司经营范围：施工总承包、专业承包、劳务分包等。资质类别及等级：模板脚手架专业承包叁级、劳务分包不分等级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级等。

（二）事故相关单位概况

1. 建设单位：中国长城科技集团股份有限公司（以下简称长城科技公司），统一社会信用代码：91440300279351261M，法定代表人：徐建堂，成立日期：1997年06月19日，类型：上市股份有限公司，住所：深圳市南山区科技园长城计算机大厦。

2. 监理单位：深圳市建力建设监理有限公司以下简称建力监理公司，统一社会信用代码：91440300279320465Y，法定代表人：刘西就，成立日期：1997年03月24日，类型：有限责任公司，住所：深圳市宝安区新安街道大浪社区创业二路北二巷5号七星创业楼303，公司经营范围：建筑工程监理。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级等。

（三）涉事工程相关概况

涉事工程为长城计算机厂区3号厂房及宿舍EPC总承包工程，该工程总建筑面积96784.12平方米，包含3号厂房和3栋员工宿舍，其中事故发生地位于3号厂房五楼。涉事工程从2020年11月份开始入场作业，截至事故发生时已完成现有施工合同约50%的工程量。

图1 事故发生的3号厂房

2020年11月份，工程建设方长城科技公司将长城计算机厂区3号厂房及宿舍工程监理服务发包给建力监理公司，并签订有《工程监理合同》，监理公司任命万强为项目总监。

2020年10月份，长城科技公司将涉事工程发包给北京建工公司负责组织施工，双方签有《长城计算机厂区3号厂房及宿舍EPC总承包合同》，北京建工公司任命李福贵为项目经理。

2022年5月20日，根据工程施工需要，北京建工公司将涉事工程的二次结构及初装劳务（二标段）施工分包给北京木凯公司，双方签有《工程劳务分包合同》，并在合同内明确各自安全管理要求，北京木凯公司任命肖震为项目负责人。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月31日7时许，北京木凯公司工人李大明和刘党生（伤者）来到石岩街道长城计算机厂区3号厂房项目工地五楼进行砌筑作业。12时30分许，刘党生找来木方等材料开始对3号厂房五楼空调管井旁的排风井（以下简称涉事排风井）井口位置搭设工作平台，准备用搭设好的平台进行排风井内壁（墙）抹灰作业。12时35分许，李大明在涉事排风井旁砌空调管井墙体时，突然听到涉事排风井传来“砰”的一声物体坠落撞击声音，随即发现刘党生已从涉事排风井坠落，随后李大明在二楼排风井的钢筋网上找到刘党生，其安全帽掉落在边上，此时刘党生已没有意识。经查：

1.经现场勘查，涉事排风井井口长约2.4米、宽约0.7米；刘党生坠落高度约16.5米（从五楼排风井口至二楼排风井口）；事发时涉事排风井口横穿有两根钢管，在钢管上方搭设有两根木方。

图2 涉事排风井口照片

2.涉事排风井井口周边未砌墙体前，施工单位在洞口位置盖有一块木板和在周边设置有临时护栏，墙体砌筑开始施工后工人便将木板和临时护栏撤走。

3.刘党生为北京木凯公司安排在涉事工程的现场作业工人，于2022年9月16日进入项目工地工作，其主要工作内容为负责墙体砌筑工作，事故当天项目部及其公司未安排其搭设涉事排风井口工作平台。

4.刘党生安全意识不足，在未佩戴和系挂安全带的情况下，冒险进入涉事排风井内进行工作平台搭设作业，其行为违反了北京建工公司项目部《安全技术培训记录》第3条“在没有可靠安全防护设施的高处（2米以上含2米）和陡坡施工时，必须系好合格的安全带，安全带要系挂牢固......”及《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009）第2.0.4条“在2米及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时必须系挂安全带”的规定。

5.涉事排风井墙体砌筑过程中，刘党生先将整体墙体砌好后，再对整面墙体进行抹灰，并未按照工程施工技术交底规定采取随砌随抹的砌筑工艺进行作业，违反了项目部《砌体结构分项工程施工技术交底》第14条“......所有竖井（除电梯井）内壁应用水泥砂浆随砌随抹光”的规定。

6.北京建工公司对入场工人进行了公司级、项目部和班组级的三级安全教育培训及相关技术交底，向工人配备了安全帽、安全带等劳动防护用品，提供了《安全教育手册（刘党生）》《工人入场三级安全教育记录》《砌体结构分项工程施工技术交底》《安全技术培训记录》《砌块工程施工安全技术交底》等安全教育培训和技术交底材料。

7.北京建工公司安全管理不到位，未教育和督促作业工人严格按照项目部施工规定进行施工作业；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工人未采取安全防护措施违章冒险进入涉事排风井口作业存在的事故隐患。

8.北京木凯公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工人违章冒险作业存在的事故隐患。

9.建力监理公司对项目工程有进行相关巡检和旁站，涉事工人从事的砌筑作业不属于危险性较大的分部分项工程，无旁站要求，监理单位提供有日常巡视的《监理日志》《安全周检》《安全隐患整改通知》《危险性较大的分部分项工程监理巡视检查记录表》等材料。

（二）事故救援情况

事故发生后，工人李大明立即联系项目部管理人员及拨打120急救电话，约15分钟后，120赶到立即将刘党生送往石岩人民医院抢救。经家属要求，11月15日，刘党生家属办理了出院手续，将其接回河南省确山县治疗。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人重伤，伤者为刘党生，男，52岁，河南省确山县人。经石岩人民医院诊断：1.开放性颅脑损伤（特重型）；2.左侧股骨中段粉碎性骨折；3.左侧第3肋骨骨折；4.双肺挫伤等。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）4.2及《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者伤情诊断核定损失工作日约1500个工作日，超过105个工作日，属于重伤。12月1日，刘党生在河南省确山县经治疗无效死亡。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约为人民币120万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

刘党生安全意识不足，在对涉事排风井墙体砌筑时未严格按照施工技术交底要求采取随砌随抹砌筑工艺作业，采取在排风井内搭设作业平台方式对内墙进行抹灰，不慎在排风井内发生高坠事故。

（二）间接原因

1. 北京建工公司安全管理不到位，未教育和督促作业工人严格按照项目部施工规定进行施工作业；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工人未采取安全防护措施违章冒险进入涉事排风井口作业存在的事故隐患。

2. 北京木凯公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工人违章冒险作业存在的事故隐患。

3. 北京建工公司项目经理李福贵未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业工人未采取安全防护措施违章冒险进入涉事排风井口作业存在的生产安全事故隐患。

4. 北京木凯公司项目负责人肖震履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，石岩街道长城计算机厂区3号厂房及宿舍EPC总承包项目工地“10·31”（2022年）高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1. 北京建工公司安全管理不到位，未教育和督促作业工人严格按照项目部施工规定进行施工作业；未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工人未采取安全防护措施违章冒险进入涉事排风井口作业存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十一条第二款的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函〔2015〕367号)及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》(深宝法制函〔2015〕217号)中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对北京建工公司进行处罚。但对北京建工公司在本起事故中的违法行为，建议由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。

2. 北京木凯公司未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工人违章冒险作业存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函〔2015〕367号)及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》(深宝法制函〔2015〕217号)中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定，建议在本起事故中不对北京木凯公司进行处罚。但对北京木凯公司在本起事故中的违法行为，建议由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。

（二）事故责任人员

1. 刘党生安全意识不足，在对涉事排风井墙体砌筑时未严格按照施工技术交底要求采取随砌随抹砌筑工艺作业，采取在排风井内搭设作业平台方式对内墙进行抹灰，不慎在排风井内发生高坠事故。刘党生的行为应对本起事故负直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

2. 北京建工公司项目经理李福贵未认真履行安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业工人未采取安全防护措施违章冒险进入涉事排风井口作业存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3. 北京木凯公司项目负责人肖震履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

六、政府部门监督管理情况

政府部门安全监管单位为深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市建筑站）。

市建筑站为事故项目的安全监管部门，负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。该项目介入监督以来，市建筑站针对该项目特点及危险源分布情况进行了监督检查，重点排查了深基坑、高支模、脚手架、爬架、大型机械等危大工程施工隐患及强化施工现场起重吊装、高处作业、临时用电、消防安全、临边洞口等监督管理。针对发现的安全隐患及违章作业行为下发执法文书，并跟踪落实整改闭合情况。

市建筑站于2021年11月17日进行了主体工程首次监督告知，针对项目施工工序提出了监督要求。市建筑站介入监督至事故发生，共计进行监督检查21次，监督频率为5.25次/季度，共计签发了31份监督文书，责令整改通知书19份，责令停工通知书2份，广东省质量安全行为动态扣分10份。市建筑站对相关问题责任单位均已整改的回复报告进行了核查, 前期需整改的问题均已闭合。

七、防范和整改措施

（一）北京建工公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强对施工现场的安全管理，对查出的事故隐患要及时整改；加强对作业人员的日常管理，督促其严格履行岗位职责、遵守工地安全管理要求。

2. 召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；严格督促工人认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业及违反操作规程的行为。

3. 加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对员工的管理，督促其严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

4. 项目部负责人应认真督促和检查本项目安全生产工作，加强作业现场监督管理，确保作业过程中安全管理措施落实。

（二）北京木凯公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；告知作业人员施工现场和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

2. 加强对作业人员安全教育和培训，增强员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握岗位安全操作技能。

3. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责，严格落实本单位的安全生产教育和培训计划及认真督促、检查本单位的安全生产工作。

（三）行业主管部门应以此为戒，加大安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。