为充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进作用,督促生产安全事故防范和整改措施有效落实,从根本上消除事故隐患、解决问题,根据《中华人民共和国安全生产法》《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》等有关规定,由县人民政府、应急管理局、住建<交通运输>局、人力资源和社会保障局、公安局等单位并邀请县纪委监委组成评估工作组,于2023年4月24日至28日,对新疆阿勒泰地区吉木乃县关于新疆恒城建业建筑有限公司高处坠落死亡事故(以下简称“4·22”事故)的防范和整改措施落实情况开展评估工作。现将评估情况报告如下:
一、总体评价
评估组根据评估工作方案,就“4.22”事故问题整改、防范措施落实和责任人、责任单位的处理处罚等情况进行了实地核查,召开了座谈会,查阅了相关文件及档案资料。总体上看,“4.22”事故后,吉木乃县政府及相关部门认真汲取事故教训,及时对全县安全生产工作进行了再安排再部署,针对性地采取了措施,切实强化安全生产风险防控和系统治理,有效推动了安全生产形势的稳定好转,扭转了安全生产工作被动局面。评估组认为,吉木乃县落实“4.22”事故防范整改措施工作符合要求。
二、责任认定及处理建议
(一)事故责任单位。
新疆恒城建业建筑有限公司安全生产主体责任落实不到位,人员管理混乱,未严格落实安全制度,为事故的发生埋下了隐患;安全管理不到位,施工现场管理有漏洞,未对现场环境采取相应的安全措施,对此起事故的发生负主要责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”。事故发生后,由于新疆恒城建业建筑有限公司救援速度迅速,救援方式方法妥当,避免了另一施工人员受到伤害,且能够在极短的时间内处理好死者善后事项,在事故调查中态度端正、积极配合。综上所述,建议由县应急管理局对新疆恒城建业建筑有限公司处以三十万元的罚款。
(二)事故责任人
1、李某某(死者)安全意识淡薄,在高处作业过程中,忽视安全防范,缺乏基本的自我保护意识,违章作业,不仅没有遵守公司关于先固定安全绳确保安全再移动的规定要求,私自将自身佩戴的安全带与安全绳分离,盲目操作吊篮,导致吊篮倾斜,致其不慎坠落,对该起事故的发生负有直接责任。鉴于李绍波已在此起事故中死亡,对其免予追究责任。
2、新疆恒城建业建筑有限公司项目经理崔某,作为公司驻项目部的安全生产第一责任人,没有认真履行项目经理安全管理职责,安全管理不到位,对本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力欠缺,对现场的安全监管失察,未严格落实施工现场管理人员须在岗在位要求,对事故发生负有管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”,建议由县应急管理局对崔某处以年收入百分之四十的罚款。
3、新疆中厦建设工程项目管理有限公司监理员张某某,作为现场监理员未认真履行监理职责,未认真落实施工承包人安全生产管理制度,对施工现场监管不到位,现场的安全监管失察,对事故发生负有管理责任。建议由行业主管部门县住建局依据行业法规进行处理。
4、北京中兴恒工程咨询有限公司阿勒泰分公司吉木乃片区经理张某,作为甲方项目工程管理公司吉木乃片区负责人未认真履行职责,未及时督促施工单位对作业现场开展风险研判和施工设施设备的检测维修,对驻场工作人员失管,造成擅自离岗,现场管理出现漏洞,对事故发生负有管理责任。建议由行业主管部门县住建局依据行业法规进行处理。
三、事故防范和整改措施
(一)新疆恒城建业建筑有限公司要认真分析事故原因,拿出有效的整改措施,加强对施工各个环节的安全管理工作,公司主要负责人和安全管理人员对施工各项安全管理制度落实情况加大检查力度,加强对从业人员的安全生产教育与培训,认真开展企业“三级”安全教育,突出重点岗位安全生产教育和培训,使每个员工都能熟悉了解本岗位的风险因素和防护措施,教育员工遵章守纪,提高员工安全意识和自我保护能力,并及时将整改落实情况报行业主管部门。
(二)建设单位针对此次事故,开展举一反三大检查,重点检查建筑工地高处作业安全绳配置自锁器情况,加强高处作业吊篮防护措施,坚决遏制类似事故再次发生。同时督促施工单位和监理单位加强对施工现场管理人员和从业人员安全教育培训,汲取事故教训,提高安全意识,确保安全施工。
(三)县住建(交通运输)局作为行业主管部门,要紧盯建筑施工领域中高风险作业的重点部位和薄弱环节,制定建筑工地中高风险清单,加大对建筑施工领域复工前的执法检查力度和频次,强化企业安全风险管控和隐患排查整治,严厉打击非法违法建设行为,压实建设单位、施工单位、监理单位的主体责任。
四、评估发现的主要问题
(一)直接原因:
死者李某某安全意识淡薄,在高处作业过程中忽视安全防范,缺乏基本的自我保护意识,违章作业,不仅没有遵守公司关于先固定安全绳确保安全再移动的规定要求,私自将自身佩戴的安全带与安全绳分离,盲目操作吊篮,导致吊篮倾斜,致其不慎坠落,经抢救无效后死亡,是导致该起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、新疆恒城建业建筑有限公司安全生产主体责任落实不到位,人员管理混乱,未严格落实安全培训教育制度,为事故的发生埋下了隐患;安全管理不到位,施工现场管理有漏洞,造成从业人员在高处作业过程中不按规范操作作业,私自将安全带与安全绳分离,不慎坠落经抢救无效死亡。
2、新疆恒城建业建筑有限公司项目经理崔某,作为公司驻项目部的安全生产第一责任人,没有认真履行项目经理安全管理职责,安全管理不到位,对本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力欠缺,对现场的安全监管失察,未严格落实施工现场管理人员须在岗在位要求。
3、新疆中厦建设工程项目管理有限公司监理员张某某,作为现场监理员未认真履行监理职责,未认真落实施工承包人安全生产管理制度,对施工现场监管不到位,现场的安全监管失察。
4、北京中兴恒工程咨询有限公司阿勒泰分公司吉木乃片区经理,作为甲方项目工程管理公司吉木乃片区负责人未认真履行职责,未及时督促施工单位对作业现场开展风险研判和施工设施设备的检测维修,对驻场工作人员失管,造成擅自离岗,现场管理出现漏洞。
五、工作建议
(一)进一步加强人安全行为。违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为,主要表现为:①不具备高处作业资格(条件)的人员擅自从事高处作业;②安全意识淡薄,在高处作业过程中忽视安全防范,缺乏基本的自我保护意识;③高空作业时不按劳动纪律规定穿戴好个人劳动防护用品,擅自将安全带与安全绳分离等等。由于个人操作失误如:未按照操作流程,盲目操作吊篮坠落。
(二)施工过程管理工作有待加强。安全生产管理制度、安全生产操作规程不健全。未按要求编制安全技术措施所编制的高处作业安全技术措施仅仅是一些笼统的、原则性的口号标语之类的东西,没有可操作性,因其不能指导高处作业施工而流于形式。未按规范要求对高处作业实行逐级的安全技术教育及交底许多施工企业对教育及交底的执行情况不进行检查,造成现场施工人员对高处作业缺乏必要的知识及技术手段,只能凭借作业者个人的技术水平来掌握,风险较大。
施工现场安全生产检查、整改不到位,表现为高处作业人员不按规定佩戴安全防护用品而无人管理等。
(三)加强物的安全状态。高处作业的安全防护设施配备不齐等。主要表现为:未安装安全带与安全绳连接的锁扣失去防滑功能等而导致相关人员坠落。劳动防护用品缺陷。主要表现为高处作业人员高处作业施工前,应按类别对安全防护设施进行检查、验收,验收合格后方可进行作业。并应做验收记录,验收可分层或分阶段进行。