2021年11月22日上午11时30分许，位于江津区德感工业园境内，重庆市江津非标机械设备有限公司发生一起生产安全事故，死亡1人。

区应急局接到报告后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、德感工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急管理局局长易启宏为组长、区应急救援服务中心主任赵福庭和德感工业园发展中心副主任李旭为副组长的区2021年“11.22”起重伤害事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

公司名称：重庆市江津非标机械设备有限公司；住所：重庆市江津区德感街道东江路115号1幢1层1号；法定代表人：饶帮灿；注册资本：叁仟万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：生产、销售：非标设备、路桥钢构、钢构桥梁、建筑钢构；加工、销售：金属结构件、金属铸锻件、机械零部件等；统一社会信用代码：91500116X22102200N。

二、事故经过与伤亡人员等情况

（一）事故经过。

2021年11月22日上午11时30分许，作业人员刘X与徐成凯在用行车起吊支撑座作业过程中，当用行车起吊支撑座离地约1米高时，突然支撑座一侧吊耳断裂，起吊重物支撑座下落，将刘X压伤。徐成凯立即呼救，现场工友梅勇等人立即赶到现场组织施救，并拨打了120，120医生赶到事发现场进行急救后，宣布刘X已经死亡。

（二）事发现场勘验情况。

1.起吊重物情况。支撑座、圆形、直径约3米，重约4.2

吨，厚约29公分，钢材质，支撑座上有50多个钻孔。

2.吊耳情况。经查，事发断裂吊耳为公司自制焊接而成，焊接痕迹清晰可见，断裂位置痕迹明显。

（三）死亡人员情况。

刘X，男，身份证号码：5003********1672，家住重庆市江津区德感街道XX坪8组，在此次事故中死亡。

（四）直接经济损失。

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故造成直接经济损失为190万元。

三、事故应急处置

（一）企业应急处置。

1.立即对事故现场进行疏散以及警戒。

2.立即拨打了120及德感派出所、德感工业园发展中心、德感街道、区应急局报警电话。

（二）部门应急处置。

1.江津区中医院120医生迅速到达事发现场进行救治，刘X经抢救无效死亡。

2.区应急局、德感工业园发展中心、德感街道相关负责人以

及区应急救援指挥官赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。

（三）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。

四、事故原因和性质

通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442—86）分析认定，其原因如下：

(一)直接原因。

1.吊耳断裂，起吊重物下落伤人。

2.刘X违规到起吊重物下作业。

（二）间接原因。

1.安全生产教育和培训不到位。未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.吊具使用管理不规范。未购买使用标准吊具，使用自制吊耳牢固性差，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

3.吊装作业现场安全管理缺失。经查，事发当时，未安排专门人员进行现场管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未及时制止和纠正违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质：生产安全责任事故。

（四）事故类别：起重伤害事故。

（五）事故等级：一般事故。

五、事故责任认定与处理建议

1.建议给予行政处罚的单位。

重庆市江津非标机械设备有限公司：安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；吊具使用管理不规范，未购买使用标准吊具，使用自制吊耳牢固性差，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；吊装作业现场安全管理缺失，未安排专门人员进行现场管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未及时制止和纠正违规作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款1、第四十一条第一、二款2、第四十三条3、第四十四条第一款4、第四十六条第一款5之规定，对此次事故负有责任。

鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项6的规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

饶霖，重庆市江津非标机械设备有限公司总经理。未认真履行安全生产工作职责，对本单位安全生产工作管理不力，未认真组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对生产作业现场督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项7之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项8之规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。

（三）建议不予责任追究的人员。

刘X，违规到起吊重物下作业，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。

（四）建议免于追究刑事责任的人员。

饶霖，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。故建议司法机关不予追究刑事责任。

（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。

1.区应急局履职情况：2020年12月2日组织区经信委、工业园发展中心及重点镇街召开了2021年度工贸行业安全监管工作会，共同对工贸行业进行了风险研判，对2021年工贸企业执法计划、专项整治等重点工作进行了研究，并根据风险研判结果制定印发了《2021年度安全生产监督检查计划》。重庆市江津非标机械设备有限公司不涉及“四涉一有限”高风险作业，故未将其纳入《2021年度安全生产监督检查计划》。但区应急局根据《2021年度安全生产监督检查计划》，1-11月应当检查全区工贸企业104家，实际检查361家，检查排查安全隐患1695处，并对检查中发现的隐患进行督促整改，通过回复和复查形成闭环。

2021年，区应急局指导重庆富民培训学校对工贸企业主要负责人和安全管理人员开展了分级分类培训。其中，工贸企业主要负责人培训6期806人，安全管理人员培训8期2198人。

2.德感工业园发展中心履职情况：制订了《2021年德感工业园安全生产监督检查执法计划》，2021年3月至6月底对园区企业进行了安全隐患大排查。2021年6月16日，对重庆市江津非标机械设备有限公司进行检查后，发现该企业存在行车吊钩防脱装置失效、吊具未分类存放和钻床现场未目视安全操作规程等3条隐患，并下达了《安全检查和隐患整改记录表》，该企业及时进行了隐患整改，并通过验收。2021年10月6日，对该企业开展了工业企业厂房库房消防安全检查，并将排查出的隐患按照相关要求录入了消防安全专项整治系统。

根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区应急局、德感工业园发展中心相关监管人员履行了监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。

六、事故防范措施和建议

（一）重庆市江津非标机械设备有限公司。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作。组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强员工自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，进一步完善安全防护措施，杜绝类似事故发生。

（二）区应急局要进一步严格执法，强化管理，加强对工贸行业安全监管工作，定期进行风险研判，堵塞安全管理漏洞，严格按照执法计划开展安全检查，对发现的安全隐患和问题督促及时整改完善，确保安全生产。

（三）德感工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区2021年“11.22”起重伤害事故调查组

2022年1月17日