2021年5月31日11时许，位于重庆市合川区工业园区重庆晶麟汽车配件有限公司油漆车间发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约199万元。

事故发生后，区应急局、区公安局、区市场监管局和工业园区管委会等相关单位和人员赶赴现场进行了救援处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，受区政府委托，成立了由区应急局牵头，区总工会、区公安局和区市场监管局等单位派员，并邀请区纪委监委机关派员参加组成的“重庆晶麟汽车配件有限公司‘5·31’起重伤害事故调查组”（以下简称调查组）。调查组经调查取证、委托检验、现场勘察和分析，查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

重庆晶麟汽车配件有限公司：统一社会信用代码：915001175678792636 ；注册资本：壹仟万元整；位于重庆市川区工业园区核心区；法定代表人：饶*强；成立时间：2011年01月04日；经营范围：汽摩配件、电子配件、机电产品的生产销售，钢结构制作，生产、加工、销售；钢结构、钢网架、彩色金属压型板、净化保温板、采光节能玻璃、彩钢门窗、铝合金门窗；销售：建筑材料。装饰材料（均不含危险化学品）、金属材料（不含稀有金属）、幕墙玻璃、五金工具、普通机械、电器机械及器材。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月31日11时许，重庆晶麟汽车配件有限公司工人郎*在油漆车间进行吊装作业时，在油漆车间东南角钢梁构件堆垛北面（作业点距车间南面墙8.9米，距构件西面顶端3.9米，距构件东面顶端5.6米）处操作行车（行车设备代码：41704105220170202）吊运过程中，利用吊索上的两个挂钩，分别勾吊一根钢梁构件并同时起吊，在起吊过程中北面第一根钢梁构件（重1.2吨）从挂钩处脱落，向北面倾倒，压住郎*双腿，导致其受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，工人马*荣立刻进行现场施救，并打电话向车间主任邓*敬报告，邓*敬接到电话后，立即叫上安全员雷*林跑向油漆车间，同时拨打120电话，并向总经理饶*华报告。同时，区应急局、区公安局和工业园区管委会等相关单位接到该公司事故报告后，先后赶赴现场进行救援处置。经合川区人民医院“120”医护人员现场进行救治，因伤势太重，经抢救无效，确认郎*死亡。而后该公司将郎*遗体送到区城南治丧中心。

（三）事故现场及天气情况

事故发生地点：重庆晶麟汽车配件有限公司油漆车间东南角，钢梁构件堆垛北面（作业点距车间南面墙8.9米，距构件西面顶端3.9米，距构件东面顶端5.6米）；钢梁构件共33根分二层堆放，长×宽×高为 9.5米×7.6米×2.5米，钢梁构件堆垛距车间南面墙2.1米，距北面堆垛1.1米；单根钢件重1.2吨，长×宽×高为8.3米×0.3米×0.7米；行车（行车设备代码：41704105220170202）距地面10.2米，行车挂钩距地面3.3米。调查组委托重庆市特种设备检测研究院对事故行车进行了检验，并出具《桥门式起重机委托检验报告》（QT18-20210305）（具体见附件），各项检验结果均为“符合”，行车无设备故障。当日天气：晴。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成郎*死亡

郎*，男，汉族，32岁，系重庆晶麟汽车配件有限公司油漆工。

（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失约199万元。

四、事故发生的原因和事故性质

通过调查组的调查取证，并根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因

工人郎*违章操作。郎*在重庆晶麟汽车配件有限公司油漆车间东南角，钢梁构件堆垛北面处进行吊装作业时，违反重庆晶麟汽车配件有限公司所制定《行车工安全操作规程》第八条“每次起吊必须单件起吊，切勿两件或多件起吊，以免发生空中坠落”的规定，一次性挂吊二个钢梁构件，在起吊过程中北面第一根钢梁构件从挂钩处脱落，向北面倾倒，压住郎*双腿，受伤致死。

（二）间接原因

1. 安全培训不到位。重庆晶麟汽车配件有限公司未对从业人员开展安全教育培训，无郎*岗前、专项安全教育培训记录。

2. 现场安全交底不到位。重庆晶麟汽车配件有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未对郎*等人如实告知行车吊装作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3. 安全隐患排查不到位。重庆晶麟汽车配件有限公司主要负责人及安全管理人员未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除郎*等人在行车吊装过程中违规操作这一生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，重庆晶麟汽车配件有限公司“5·31”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

郎*：在操作行车吊装作业过程中，违反重庆晶麟汽车配件有限公司所制定《行车工安全操作规程》，一次性挂吊二个钢梁构件，在起吊过程中钢梁构件从挂钩处脱落，向北面倾倒，压住郎*双腿，受伤致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对本次事故负有直接责任。鉴于郎*已经在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员

1.重庆晶麟汽车配件有限公司：安全培训不到位，现场安全交底不到位。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”和第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定。重庆晶麟汽车配件有限公司对此次一般事故的发生负有责任，建议由区应急局给予行政处罚。

2.饶*华：作为生产经营单位的总经理，未督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。饶*华对此次一般事故的发生负有责任，建议由区应急局给予行政处罚。

3.重庆晶麟汽车配件有限公司其他责任人员：在本次事故中马*荣、郎*禹等人不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程，由公司按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定进行处理，并将处理结果在一个月内书面报区应急局备案。

（三）建议不予追究行政责任的单位及人员

经调查，区应急局和工业园区管委会按要求制定了年度安全生产监督检查计划，执法人员按年度监督检查计划开展了相关工作，依法履行了监督检查职责，未发现有违法违规行为。按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款“工作范围内发生生产安全事故，经查实尽职尽责的，应当不予处分”的规定，建议对区应急局和工业园区管委会及有关人员不予处理。

（四）建议不追究刑事责任

本次事故为一般事故，事故直接原因为死者郎*本人在行车挂吊作业过程中违反安全操作规程。在调查过程中，未发现相关人员有涉嫌刑事犯罪情节且事故发生后企业及时报送事故情况，积极进行救援、赔付等善后工作，家属无抵触情绪未造成其他严重后果，建议不追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施

重庆晶麟汽车配件有限公司落实安全生产主体责任不到位，事故防控、隐患排查未形成常态化、规范化。为及时补齐短板、汲取教训，重庆晶麟汽车配件有限公司要认真落实以下事故防范和整改措施：

（一）严格落实安全教育培训制度，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（二）建立健全安全生产规章制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；严格技术、安全交底，向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，并如实记录在案。

（三）根据本单位的生产特点，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报，杜绝生产安全事故再次发生。