2019年12月16日8时许，在位于崇明区张网港东首的上海华润大东船务工程有限公司“兴东坞”外坞墙上发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局牵头，会同区市场监管局、区总工会、长江航运公安局上海分局、建设镇人民政府组成丰县双联船舶工程有限公司“12·16”起重伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位和承发包情况

（一）事故相关单位基本情况

1.丰县双联船舶工程有限公司（以下简称“丰县双联公司”），注册地址：江苏省丰县华山镇工业园区,法人代表：孙义强。企业性质：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：船舶室内装饰工程施工、船舶修理、钢结构加工等。

2.上海华润大东船务工程有限公司(以下简称“华润大东公司”)，注册地址：上海市崇明区张网港东首，法定代表人：何志奇，经营范围：修、造船、船舶拆解等。

（二）项目承发包情况

华润大东公司与丰县双联公司签订《工程承包合同》，编号：2019-040，工程内容：钢结构下料打磨、涂装、打磨、搬运服务，有效期2019年4月1日至2020年3月31日。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年12月16日8时许，在华润大东公司“兴东坞”船坞内，丰县双联公司现场带班李四化安排曹铁刚和封帅洲两人在“兴东坞”船坞外档船喷漆作业，具体曹铁刚负责喷漆，封帅洲负责看守油漆泵运行、装接冷风管等工作。8时05分左右，封帅洲在“兴东坞”外坞墙栏杆外开始接冷风管，同时，“兴东坞”外坞墙上的浮坞门座起重机驾驶员费海霞启动吊机，将“兴东坞”东面台坞甲板上的一个垃圾斗调运至西面坞里船5号大仓左侧甲板。8时10分，吊机在由东向西行进过程中将封帅洲卷入起重机轨道内，封帅洲被挤压受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场曹铁刚、李四化等人员立即向公司报告事故情况，同时，用绳索拴在封帅洲腰上，将其扶进吊笼，运至码头，公司立即组织将封帅洲送往上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院进行抢救，因伤势过重经抢救无效，封帅洲于10时左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，死者：封帅洲，男，59岁。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约136万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

丰县双联公司涂装工封帅洲无视警告标识，违反公司相关操作规定，明知浮坞门座起重机正在运行的情况下，自我保护意识不强，继续操作装接冷风管，导致其被起重机械挤压，是本起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）丰县双联公司忽视现场安全管理，对员工安全教育不到位，致使有关工作人员安全意识淡薄。驻厂代表吴九龙在安排当日工作时，明知装接冷风管需要现场专人监护，未重点提出，现场安全监管失控。

（2）华润大东公司疏于对现场起重设备风险隐患排查，“兴东坞”船坞外坞墙的浮坞门座起重机外侧有15个平台，平台内侧与起重机轨道之间无防护栏杆。起重机驾驶员费海霞疏于对吊运区域观察，未及时发现轨道运行周围有人作业的情况。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.封帅洲，丰县双联公司涂装工，无视警告标识，违反公司相关操作规定，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.曹铁刚，丰县双联公司涂装工，喷漆操作过程中，未履行相互配合提醒，对事故负有责任。

3.李四化，丰县双联公司现场带班，安排作业任务时工作交底不清，安全交底流于形式。工作布置时只简要提到喷漆任务，未能对有关任务中安全风险点进行进一步细化明确，对本起事故负有责任。

4.吴九龙，丰县双联公司驻厂代表，疏于现场安全管理，在安排当日工作时，明知装接冷风管需要现场专人监护，未重点提出，安全管理流于形式，负有管理责任。

责成丰县双联公司按照本单位有关规定对吴九龙、李四化、曹铁刚进行处理，并将结果报区应急局备案。

5.费海霞，华润大东公司起重机驾驶员，疏于对吊运区域观察，未及时发现轨道运行周围有人作业的情况。对事故发生负有责任。

6.倪海峰，华润大东公司起重组组长，负责对事故前调运垃圾箱进行指挥，未对起重作业环境进行全面掌握，对事故发生负有责任。

7.沈振华，华润大东公司“兴东坞”船坞长，未认真全面履行岗位职责，对事故发生负有管理责任。

8.梁彬，华润大东公司涂装车间主任，作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。

9.陈明，华润大东公司生产服务中心主任，对事故发生负有管理责任。

10.陶国政，华润大东公司安保部经理，对事故发生负有管理责任。

11.张健，华润大东公司副总经理，分管生产和安全工作，对事故发生负有领导责任。

责成华润大东公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

丰县双联公司安全管理不力，对员工安全教育不到位，对危险性较大的高处作业未安排专人监护，现场安全监管失控，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法对丰县双联公司给予行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）华润大东公司应切实加强安全生产管理、规范用工管理，强化对作业现场的监督管理，采取措施对浮坞门座起重机平台内侧与起重机轨道之间无防护栏杆进行整改。加强对外包公司的各类安全教育、班前会要进行监督检查，督促各项作业安全措施的落实。

（二）丰县双联公司应加强对作业人员的安全教育，提高安全意识，严格按照操作规程操作。对于施工作业项目，要查找风险源、风险点，完善各类操作规程和规章制度，强化企业内部安全管理。

（三）各单位要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，要严格落实事故“四不放过”要求，严肃处理相关责任人；要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。