2018年10月10日14:07左右，湖南天人安装建设有限公司在中盐湖南株洲化工集团有限公司环保分厂板框式压滤机拆除过程中发生一起燃爆伤害事故，事故造成1人死亡，1人受伤，伤者经抢救于2018年10月31日凌晨1点左右不治身亡。直接经济损失300余万元。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了此次事故的性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、项目、人员基本情况

（一）事故发生单位：湖南天人安装建设有限公司

湖南天人安装建设有限公司位于长沙市天心区芙蓉南路一段,成立于2007年12月26日，营业期限为2007年12月26日至2027年12月25日。法定代表人喻*秋。公司作为安装建设企业，有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书。

2018年，湖南天人安装建设有限公司列入株洲市清水塘老工业区涉危涉化企业拆除工作《验收程序手册》名录并中标，承担中盐株化系统处理项目施工工作。

（二）事故相关单位：中盐湖南株洲化工集团有限公司

中盐湖南株洲化工集团有限责任公司（简称中盐株化）位于株洲市石峰区清水塘，始建于1956年，是湖南省大型化工企业集团，2007年5月23 日，中盐株化正式挂牌成立，由中国盐业总公司控股（占65%）法定代表人：陈*华，2001年，从诚信公司分立组建了湖南永利化工股份有限公司。自2011年集团公司强力启动改革，暂实行中盐株化集团、诚信公司、永利公司三块牌子、一套人马运作，再通过股权调整过渡到一块牌子、一套人马。

2014年公司全线停止生产，2015年12月宣告破产，2016年1月成立了中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人，法定代表人为尹*明。2017年中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人签订《收储合同》，资产全部移交株洲市清水塘投资集团有限公司。

根据株洲市清水塘搬迁改造指挥部工作要求，中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人于2017年12月28日下发了关于印发《中盐株化场地遗留危险化学品及残渣废液处置工作安排》的通知，开始对遗留危险化学品及残渣废液进行处置。

（三）项目基本情况

2018年4月，中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人通过中介机构湖南建业管理咨询有限公司组织的公开招标，产生施工单位湖南天人安装建设有限公司（因企业出资，无需招投标备案手续）。6月1日签订了系统处理项目施工合同安全责任合同，主要是对遗留危险化学品及残渣废液进行处置，为全面拆除作准备。      2018年7月10日株洲市清水塘投资集团有限公司出具《委托函》，委托中盐湖南株洲化工集团有限公司破产管理人对不可搬迁设备、管道进行拆除。7月19日该项目在株洲市石峰区发展和改革局进行了备案，7月25日编制了不可搬迁设备、管道拆除项目实施方案，并于8月7日上报至株洲市环境保护局、株洲市安监局备案。9月下旬开始拆除翔宇公司、乙炔站等生产装置，事故发生时正在处理环保厂生产装置。

（四）环保厂具体项目情况

环保厂主要功能是对进厂的化工、化肥片区工艺废水进行处置；

板框压滤机对废水的进行预处理，通过对污泥进行压榨达到废水的固液分离目的，便于废水满足进入下一步处理的要求。板框压滤机由机架部分、过滤部分、液压系统、电控系统组成。该处作业主要是危险台面的清理、所有管道的断开，把压滤机的板框清理出来，把泥巴清理干净。事故发生前两天已完成台面和管道清理，只剩下板框及泥巴清理。

（五）相关人员情况

1、贺*男，50岁，原中盐株化职工。2018年6月1日与湖南天人安装建设有限公司签订了劳动合同，任清理作业小组组长。

2、周利*。男，50岁，原中盐株化职工。与湖南天人安装建设有限公司签订了劳动合同，为清理作业小组成员。

二、事故经过及救援情况

(一）事故经过

2018年10月10日8时左右，湖南天人安装建设有限公司现场施工负责人艾*飞安排贺*、周*二人用手动葫芦拉开压滤板的方法对原环保处理厂的板框压滤机里的污泥进行清理，二人准备好手拉葫芦、钢丝绳等工具后便开始工作，艾*飞从压滤机厂房离开到其它作业点协调工作。10时左右，湖南天人安装建设有限公司外聘安全管理人员华*祥进行安全巡查时，看到贺*、周*正在用手拉葫芦拉压滤机滤板，现场无异常。

14时左右，华*祥再次来到现场进行安全巡查时，听说压滤机滤板已拉开了一点，就决定上平台去看，刚上到平台左边就听到一声巨响，看到一阵黑烟。屋顶哄哄响。过了一分钟左右，跑到外面使劲喊周*，周*应了一声，身上有火焰，外面工人徐*初跑过来拿灭火器对周*进行灭火。又到周围四处找贺*，发现贺*倒在地上，没动静。华*祥马上打电话给中盐株化安全负责人罗*强，要他快点过来。

（二）救援救治情况

事故发生后，湖南天人安装建设有限公司施工现场管理人员颜*军立即赶至现场并于14:09拨打了120，接着拨打了中盐株化集团主管项目的文*报告现场发生闪爆；约14:15分左右120救护车赶至现场，说贺*没有生命体征了，后对周*立即抢救，并立即送往二医院后转至中心医院救治。10月20日因伤情严重转至长沙湘雅医院救治，10月31日凌晨1点左右救治无效身亡。

（三）事故报告及处置情况

事故发生后，湖南天人安装建设有限公司将事故情况报告了中盐株化，但未按照法律规定及时向当地安监部门和其他负有安全监管职责的部门报告。16:00左右石峰区应急办接到市应急办询问信息后，立即报告区委、区政府主要领导，安排副区长、区公安分局局长、副区长，及安监、环保、公安相关部门负责人迅速赶至现场，核实事故情况，安排相关人员拉起警戒线，疏散无关人员，责令立即停止所有拆除和清理工作，全力抢救受伤人员，妥善处置身亡人员并安抚好家属情绪；同时按要求上报事故信息，随后成立事故调查组安排开展事故调查。

湖南天人安装建设有限公司先后于10月12日和11月4日与贺*、周*家属达成赔偿协议，并已全部支付到位，目前死者家属情绪稳定。

四、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

经过查阅资料、调阅当事人的谈话笔录、现场勘察和取样分析，专家组认为本次事故的直接原因为：在拆卸压滤机的过程中，现场作业人员擅自改变原定施工方案，错误使用氧气作为加压气体输入油缸内驱动活塞，以此去顶开压路机的板框压盖。结果氧气与油缸内残留的油质接触，发生化学反应，放出大量热量，导致油缸内压力集聚上升无法排泄，最后发生爆炸。

（二）间接原因

1、湖南天人安装建设有限公司安全管理混乱：主体责任落实不力，作业人员安全生产培训教育不到位，未经考核合格就安排上岗作业；安全责任制落实不力，安全监管流于形式；风险评估严重失职，未有效制定风险的消减和控制、应急处理措施，并组织进行交底，使员工了解掌握所拆除的设备存在的危险有害因素和对策措施，熟悉掌握控制危险和应急处理的技能。

2、湖南天人安装建设有限公司违反施工方案组织施工：违反《系统处置方案》中的人员构成要求，违规安排贺*、周*到环保厂进行作业。

（三）事故性质

经调查核实，湖南天人安装建设有限公司在中盐株化系统处理项目中安全管理混乱，违反施工方案组织施工，对事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》等有关法律法规的规定，认定此次燃爆事故为一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于处理的人员

贺*、周*。违反《系统处置方案》中施工安全控制体系第10项要求（如遇不明情况，应立即停止作业，并及时向有关人员汇报，视特殊情况撤出现场，采取相应安全防护措施，并经厂方或专业安全人员同意后方能作业），在板框拉开受阻的情况下，擅自决定采用气压冲开方式，错误使用氧气作为加压气体输入油缸内驱动活塞，导致事故发生，对事故负有主要责任。因其已死亡，建议不再追究。

（二）给予行政处罚的单位和个人

1、湖南天人安装建设有限公司。在中盐株化系统处理项目中安全管理混乱，违反施工方案组织施工，对事故负有责任，同时迟报事故信息，建议由区安监局依据《安全生产法》第109条予以行政处罚。

2、喻*秋。湖南天人安装建设有限公司董事长，公司安全生产第一责任人，落实主体责任不力，事故发生1小时内未按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告。建议由区安监局依据《安全生产法》第106条予以行政处罚。

（三）企业内部予以处理的人员

1、曹*洲。湖南天人安装建设有限公司副总经理，主管公司安全生产工作。对本次施工项目的安全风险评估审批不严，对株化项目的安全检查不到位；对事故发生负有直接领导责任，建议由湖南天人安装建设有限公司给予处罚。

2、朱*祥。湖南天人安装建设有限公司株洲分公司副总经理，负责工地的安全检查。对株化项目的安全管理工作不到位。对事故的发生负有主要管理责任，建议由湖南天人安装建设有限公司给予处罚。

3、颜*军。湖南天人安装建设有限公司施工现场管理人员，负责株化系统处理项目协调工作。现场管理工作不到位，安全巡查不力。对事故的发生负有直接管理责任，建议由湖南天人安装建设有限公司给予处罚。

4、艾*飞。湖南天人安装建设有限公司现场施工班长，负责安排施工班组的工作任务，调度班组人员。作业风险识别不到位，安全巡查不力。对事故的发生负有直接管理责任，建议由湖南天人安装建设有限公司给予处罚。

5、华*祥。湖南天人安装建设有限公司现场安全员。负责施工现场的安全管理工作。安全管理不力，作业风险识别不充分，编制安全措施不全面。对事故的发生负有直接管理责任，建议由湖南天人安装建设有限公司给予处罚。

六、防范措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。企业的主要负责人既要对企业的生产经营负责,又要对企业的安全生产负责。企业要依据“四不放过”原则，认真组织学习安全生产的有关法律法规，加强安全生产制度建设，加强安全生产管理，并把安全生产各项规章制度严格落实到每个环节、每个岗位、每个人。

（二）加强安全生产培训教育。要加强对企业各级管理人员和员工的安全知识的教育培训,提高从业人员事故隐患辨识能力，杜绝类似事故的发生。

（三）加强对清水塘老工业区搬迁企业在拆除过程的安全监管。清水塘老工业区搬迁改造的化工、冶炼企业多，危化物品处置和涉危涉化设施设备众多，在搬迁改造过程中要督促企业制定详细拆除方案，聘请有资质的专业队伍和人员进行施工和监理。严格落实各项安全措施，确保设备管道置换清洗干净彻底后再进行施工，保证拆除安全，杜绝类似事故发生。