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惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司“1·12”一般亡人事故调查报告

  来源:惠州市惠阳区人民政府 
评论: 更新日期:2025年03月31日

2025年1月12日06时20分许,惠阳区平潭镇怡发华鼎兴科技园区的惠州市贝斯特膜业有限公司车间内发生一起亡人事故,致1人死亡,直接经济损失约263.87万元。

事故发生后,区委、区政府高度重视,要求妥善处理善后工作,迅速成立事故调查组,查明事故原因,深刻汲取事故教训,依法严肃追究责任。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定,2025年1月15日惠阳区人民政府依法成立由惠阳区应急管理局、惠城区应急管理局、惠阳区公安分局、惠阳区总工会和平潭镇人民政府等单位组成的惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司“1·12”一般亡人事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证等方式,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出来的问题,提出了事故防范措施建议。具体情况如下:

经事故调查组认定,惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司“1·12”一般亡人事故是一起因违规作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故有关单位概况。

1.惠州市贝斯特膜业有限公司(以下简称“贝斯特公司”)。贝斯特公司依法取得由惠州市惠城区市场监督管理局颁发的《营业执照》,该公司营业执照注册在惠州市惠城区高新科技产业园南部片区数码南路1号,主要从事锂电保护膜生产,锂电保护膜的主要生产工艺包括涂布、分条、切片、包装等工序。在涂布作业过程需调硅油离型剂涂布在Pet薄膜上,用于制作离型膜。贝斯特公司在惠城区三栋镇主要从事园区经营管理,在惠阳区平潭镇怡发华鼎兴科技园区内从事经营锂电保护膜生产等业务。

2.惠州市华鼎兴科技有限公司(以下简称“华鼎兴公司”)。华鼎兴公司依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》。2022年7月1日,惠州市华鼎兴科技有限公司与贝斯特公司签订《厂房租赁合同》将华鼎兴园区内部分厂房出租给贝斯特公司使用。贝斯特公司与华鼎兴公司股东占股大致相同。

3.惠州玖美科技有限公司(以下简称“玖美公司”)。玖美公司依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》。惠州玖美科技有限公司为贝斯特公司的全资子公司。

经调查,玖美公司、贝斯特公司、华鼎兴公司三家公司的组织架构与人员配置由同一团队进行管理,仅设置两名安全生产管理人员同时承担三家公司安全生产管理职责。

(二)事发现场情况。

调配房位于C栋厂房的中部,内设外侧周转隔间、内侧配料间,中间设置互通防火门,其东面、西面南部各设一个直通室外的安全出口。室内设置手提式、推车式干粉灭火器及悬挂式干粉灭火球。内、外侧隔间均设置可燃气体探测器、视频监控探头。内侧配料间设置3台搅拌机、2台气动泵及配套抽料装置、13台静电接地报警装置,搅拌机上方设置通风系统;室内西面墙侧存放有1桶硅胶、5桶乙酸乙酯、2桶硅油(均为200L装)以及其他物料。

(三)事故发生经过。

2025年1月11日20时许,涂布车间操作工卢某新与胡某华着静电防护服开始上班,从事涂布生产用料准备工作;

12日06时许,卢某新与胡某华接到工作任务,需调配涂布用料溶剂72公斤;

06时25分许,两人准备进行涂布生产用料准备工作,胡某华接到涂布车间工作人员卢某平的微信消息,需要将一辆推车送到涂布三线、四线所在车间,遂离开调配房。卢某新推着手推车进入调配车间调配房,手推车上装着盛有半桶涂布原料的不锈钢桶;

06时26分,卢某新将手推车停放在调配房内侧配料间3#搅拌机旁,拧开靠西面外墙摆放的200L装乙酸乙酯溶剂桶盖,提起挂在墙上的气动泵抽料装置,通过多次旋转解开缠绕在一起的动力压缩空气管与接地线,将气动泵不锈钢进料管插入乙酸乙酯溶剂桶内,左手抓住出料软管放于接料桶上方,右手握着气动泵操作手柄并启动气动泵抽料至原料接料桶中;

06时26分33秒,卢某新在分装过程中产生静电,在静电积聚到一定程度时引起火花,引燃接料桶内乙酸乙酯等有机溶剂及挥发的可燃蒸汽,然后发生爆炸,此时胡某华正在调配房门外,遂大声呼救。厂区内工作人员听到呼救声后进入调配房发现卢某新倒地,当场拨打120急救电话。

(四)现场勘查情况。

经调查组组织专家对事故现场进行勘查,相关情况及现场有关图片,结论如下:

1.调配房内侧配料间内,原供泵料的乙酸乙酯桶倾翻移位倒地,3#搅拌机顶部屋面吊顶脱落并悬挂半空,屋顶一个干粉灭火球炸裂落地,屋顶及西面墙体漆黑,西墙原有敷设的不锈钢墙体局部破损,其中1处挂墙设置的静电接地报警装置掉落,手推车扶手变形折弯,地面洒满疑似喷洒的干粉及消防水,现场存在明显的过火及灭火痕迹。综上所述,结合事故现场监控视频,事发时有发生火灾、爆炸。

2.经查看气动泵,事故现场使用的气动泵出料软管内部导静电金属丝未与气泵端紧密连接。

3.拆开事故现场使用的气动泵接地线与气泵端连接处,发现接头已断开。

4.经查看现场视频监控设施,当事人分装溶剂过程原料桶未连接静电接地报警器,出料管未插入桶底或碰桶壁放料,属于喷溅式放料。

(五)事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成1人死亡(卢某新,男,汉族,惠阳平潭人,贝斯特公司员工);依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)统计,核定事故造成直接经济损失约263.87万元。

二、事故应急处置及善后处置情况

(一)事故应急处置情况。

2025年1月12日06时26分许事故发生,胡某华在调配房门外大声呼救,厂区内工作人员听到呼救声后到场并拨打120急救电话;06时48分,平潭卫生院的医务人员抵达现场立即展开救治工作;07时27分,经现场抢救无效,宣告临床死亡;07时19分、08时13分、08时48分,平潭镇人民政府、区公安分局、区应急管理局分别接到事故电话报告,并立即赶赴现场开展应急处置、善后处置及信息报送工作。

(二)善后处置情况。

事故发生后,平潭镇人民政府高度重视,成立事故善后处置工作组,全力做好事故善后处置,做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作,2025年1月14日,贝斯特公司与遇难者家属达成赔偿协议,死者遗体于1月18日火化。

(三)事故应急处置情况评估结论。

事故发生后,属地政府、应急管理、公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急救援处置,现场救援处置措施得当,应急处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位,未发生次生事故和衍生事故,应急处置科学有效。

三、事故原因及分析

(一)事故原因。

事故调查组通过现场勘查、问询谈话和专家论证,认定事故的直接原因:卢某新在分装溶剂过程中,未按照标准规范作业,泵料过程采用喷溅式放料方式作业产生静电且未有效导除,静电火花引燃乙酸乙酯等有机溶剂及挥发的可燃蒸汽,引发火灾、爆炸导致死亡。

(二)原因分析。

1.卢某新

(1)违规作业。卢某新未按照《防止静电事故通用导则》(GB12158-2006)第6.3.10条以及贝斯特公司有关安全操作规程的规定作业,未将原料接料桶连接静电接地装置,导致泵料过程产生的静电无法导除、静电积聚,未做好安全防范措施。

(2)专业知识与安全防范意识缺失。卢某新通过多次旋转解开缠绕在一起的动力压缩空气管与接地线并采取喷溅式放料方式作业,在作业过程中容易产生静电积聚。

2.贝斯特公司

(1)未按规定履行安全生产主体责任。安全生产管理架构不清,安全生产管理人员在贝斯特公司、玖美公司、华鼎兴公司等多家任职;未对派遣到华鼎兴公司厂房作业的员工进行安全生产管理,完全交由华鼎兴公司代管;调配车间岗位操作规程不完善,对抽放料作业等规定不严格、不明确。

(2)未按规定执行安全生产教育培训。从业人员安全生产教育培训岗位操作内容不完善,安全生产教育培训、安全生产会议及岗位操作规程均未提及抽放料操作等有关要求,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能。

(3)未落实生产安全事故隐患排查治理制度。未能及时发现并消除气动泵出料软管内部导静电金属丝未与气泵端紧密连接、气动泵接地线与气泵端连接处断开等事故隐患,气动泵静电接地措施失效未能保证作业安全。

四、地方政府和有关部门履职情况

(一)平潭镇人民政府。

平潭镇人民政府负责属地安全生产工作,落实属地安全监管职责。一是强化日常检查力度,制定年度监管检查计划,落实安全生产责任。2024年以来平潭镇人民政府累计检查企业、烟花爆竹门市和加油站共189家次,对相关企业下达安全生产服务指导文书42份,排查出安全隐患290条,整改完成率100%;二是扎实推进各项专项行动。针对粉尘涉爆企业、有限空间作业企业以及重点监管企业,在专项行动期间,累计检查达26家次,共排查出安全隐患155条,对所发现的问题均实现了闭环管理;三是开展安全生产指导服务。累计聘请安全专家20余次,深入企业进行隐患排查,通过邀请行业专家授课、播放安全事故警示片、现场演示应急处置方法等多种形式,向企业员工传授专业安全知识,有效提高了企业安全防范意识和应急处置能力。四是对贝斯特公司所在华鼎兴园区累计开展3次安全生产及消防检查,排查出14项安全隐患均及时复查并按要求整改完成。综上,平潭镇人民政府履职基本到位。

(二)惠阳区应急管理局。

惠阳区应急管理局负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。2024年以来,区应急管理局共检查工矿商贸企业数665家次,发现隐患4106项,均按要求督促企业落实闭环整改,主要履职情况如下:一是做好行业安全生产监督管理,按照2024年年度安全生产监督检查计划累计检查工矿商贸企业144家,发现隐患问题848项,均已完成闭环管理。紧盯重点领域安全防控措施,对粉尘涉爆、有限空间、使用危险化学品、锂电池生产等重点风险领域工贸行业,严格落实安全生产治本攻坚三年行动等专项方案,超额完成年度执法计划;二是开展安全生产服务指导与“综合查一次”联合执法等工作,进一步减少企业负担,提高企业营商环境,共服务指导企业55家次,联合区有关职能部门检查工贸企业49家次;三是加强行业安全教育、应急服务站和工贸行业工业园区安全生产精细化管理,组织行业企业安全管理人员到该局跟班学习,完成6家工业园区应急服务站试点建设,完成25家精细化管理园区建设。综上,惠阳区应急管理局履职基本到位。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议免予追究刑事责任人员(1人)。

卢某新,专业知识与安全防范意识缺失,未按照操作规程开展作业,对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其刑事责任。

(二)建议给予行政处罚单位及个人。

1.贝斯特公司未按规定履行安全生产主体责任,安全生产管理架构不清,未按规定开展安全生产教育培训和事故隐患排查治理等工作,对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条的规定对其进行行政处罚。

2.钟某添,贝斯特公司主要负责人,未按规定履行主要负责人职责,未严格落实安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作,未及时消除事故隐患,对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

六、事故主要教训

(一)只有压实安全生产主体责任,才能有效确保安全生产和作业安全。

该事故暴露出贝斯特公司安全生产责任不落实,安全教育培训不到位,隐患排查不彻底,安全管理层层设卡、层层失守等问题。一线员工安全意识不足,缺少必备的安全技能,安全规定执行不到位,极易发生事故;《中华人民共和国安全生产法》等法律法规明确规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能”。此次事故中卢某新在气动泵静电接地措施失效且自身缺少必要的安全知识情况下违规作业,导致事故发生。

(二)只有明晰安全管理架构,从上到下重视安全,才能有效地预防事故发生。

企业主要负责人、安全总监及安全管理人员在安全生产工作中承担直接责任,他们的履职情况直接关系到企业的整体安全状况。然而,贝斯特公司安全管理架构不清晰,未配备专职安全管理人员,导致安全管理职责不明确,难以形成有效的管理体系。同时,企业安全培训教育体系不健全,主要负责人未按规定履行法定职责,相关安全管理人员在日常安全管理中存在疏漏,未能及时消除作业过程中的事故隐患,导致安全风险得不到有效管控,增加了事故发生的可能性。

(三)只有提升一线员工安全生产意识和技能,才能有效避免事故发生。

一线员工是企业安全生产的直接执行者,其安全意识和技能水平直接影响作业过程的安全性。部分员工对安全操作规程认识不足,安全意识淡薄,甚至在缺乏必要防护措施的情况下违规作业,最终酿成事故。只有员工熟练掌握安全操作技能,确保每一名作业人员都能正确执行安全规程,真正做到“懂安全、会操作、能应急”。

七、防范措施和整改建议

(一)落实企业主体责任,防范化解重大安全风险。

贝斯特公司要认真吸取事故教训,举一反三,全面落实企业安全生产主体责任,全面辨识生产工艺、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险,及时整改存在的问题和隐患。一是要按照“四不放过”的原则,认真吸取这次事故的教训,加强对使用危险化学品的安全管理,加强对调配、涂布等工艺安全隐患的排查,加强对作业人员的安全教育培训,提高安全生产水平;二是针对静电导除装置、电气线路的安全隐患,要对厂房内所有静电导出措施进行一次大排查,对设施设备更新换代,严防类似事故再次发生;三是要重新制定调配、涂布等岗位的各项安全生产规章制度和操作规程,提高作业人员安全意识和操作技能,严格落实各项安全防范措施。坚决杜绝现场管理和安全监管工作形式化,牢牢守住安全底线。

(二)压实压紧监管责任,深化开展安全生产治本攻坚三年行动。

各镇街、各部门必须深刻吸取本次事故教训,深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示和重要论述精神,举一反三,切实加强安全生产工作的组织领导。各镇街、各部门结合安全生产治本攻坚三年行动部署要求和近期开展的安全生产专项工作,要进一步加强安全生产行业监管和属地监管,切实做好安全生产工作;要强化涉及危险化学品使用的各行业各环节安全监管,深入开展隐患排查治理;要将本次事故通报辖区企业,督促企业认真学习安全生产法律法规,严格落实安全生产主体责任,做好各项安全生产工作。

(三)强化安全宣传培训和监管执法,提升企业本质安全水平。

各镇街及相关行业监管部门要认真履行安全监管职责,强化企业安全培训工作的监督管理。紧紧抓住企业主要负责人、安全管理人员等“关键少数”,强化企业“关键少数”的底线思维和红线意识,提高安全意识和管理能力。一是督促辖区企业严格落实安全培训制度,特别是涉及危险作业的企业,要重点加强作业人员的安全技能和应急处置能力培训,确保员工上岗前经过严格的安全考核,杜绝“带病上岗”现象;二是加大安全宣传力度,提高一线员工的安全意识,营造全员关注安全、共筑安全防线的良好氛围;三是加大安全执法力度,定期对企业安全培训开展情况进行专项检查,严肃查处未按规定开展安全培训、培训流于形式、作业人员无证上岗等违法违规行为,推动企业真正将安全培训落到实处;四是依照“隐患排查治理年”行动方案,全面动员各行业领域排查治理安全生产问题隐患,实施关键岗位人员安全技能大培训,推动企业建立长效培训机制,全面提升企业安全管理水平和从业人员安全素养,从源头上减少事故发生,确保安全生产形势持续稳定。

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