附录A

　　(资料性附录)

正确使用本标准的说明

　　A.1本标准主要适用于因工作或生产性接触，使化学物质在较短时间内较大量地侵入机体引起的肾脏急性中毒性损害的诊断及处理；对因化学物质引起的肾小管机械性堵塞(如色素蛋白管型、结晶物等)，或由其免疫机制造成的急性肾脏损害(如急性间质性肾炎、肺出血-肾炎综合征等)也同样适用。

　　由环境因子或药物引起的急性中毒性肾病可参照使用本标准。本标准还可作为其它疾患导致的各种非特异性全身病理状态，如缺氧、休克、心肺功能障碍等引起的继发性急性肾脏损害诊断处理的参考。

　　A.2具有直接肾脏毒性的常见职业性毒物有:a.重金属或类金属化合物，如镉、汞、铬、铅、铋、铀、铂、砷、磷等；b.烃类化合物，如氯仿、四氯化碳、三氯乙烯、乙苯、萘、汽油等；c.酚类，如苯酚、甲酚、间苯二酚等；d.农药，如有机汞、有机砷、有机氯、有机磷、有机氟、百草枯等；e.其它化合物，如合成染料、二醇类、丙烯醛、草酸、吡啶、吗啉等。

　　具有间接肾脏毒性常见的职业性毒物主要为可引起急性血管内溶血或生成变性珠蛋白小体的化学物质，如砷化氢、锑化氢、碲化氢、铜盐、苯的硝基和氨基化合物、杀虫眯、螟蛉畏、苯肼、煤焦油衍生物等，致造成血红蛋白管型堵塞肾小管；还有些化合物可在肾小管内形成结晶或肌红蛋白管型，亦会造成肾小管堵塞甚至造成急性肾小管坏死。

　　不少环境因子和药物也有直接或间接的肾脏毒性，应注意鉴别诊断。

　　A.3本病的潜伏期常见为数小时至数十小时，故观察期至少为二日。

　　A.4观察项目除一般临床表现外，主要为尿量、尿常规检查(包括色泽、比重、pH值、蛋白及尿沉渣检查，有条件者可作尿渗透压测定)；前述检查出现异常，但复查后已自行恢复者，属一过性肾脏损害；若前述指标持续出现异常，应进行潜血试验或尿钠、滤过钠排泄率、血肌酐、尿肌酐、肾小球滤过率等各种肾功能指标的进一步检查。

　　A.5轻度中毒性肾病应注意与泌尿道感染鉴别，除症状体征外，尿中查见细菌常对感染具重要提示作用；

　　A.6目前最为常用且较灵敏的肾脏功能指标主要有:

　　(1)尿渗透压(Uosm)尿渗透压或渗透浓度是尿液浓缩程度的观察指标，故可籍以反映肾小管的重吸收能力。尿比重测定虽然也有此功能，但易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类存在均可使尿比重增加；尿渗透压则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故较比重能更准确地反映肾小管的功能状况。目前多用冰点渗透压计、蒸汽压渗透压计等仪器进行测定，方便快捷，结果亦较客观可靠。正常情况下Uosm多>5OOmOsm/kgH2O，若Uosm<350mOsm/kgH2O，多提示有肾小管功能损害。

　　(2)尿钠(UNa)肾小管功能正常时，排出高渗低钠尿，故正常情况下UNa多不会超过2Ommol/L；当肾小管受损时，其吸水收钠功能明显减退，故排出低渗高钠尿，此时之UNa多>4Ommol/L。因此，尿钠测定可反映肾小管的功能状况，并有助于鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死。

　　(3)滤过钠排泄率(FENa)其定义为单位时间内尿中排出钠的总量占该段时间内经肾小球滤出的总钠量的百分率。该指标不仅包含了尿钠因素，而且还含有血钠、血肌酐、尿肌酐、肾小球滤过率等函数，故结果更为客观可靠，是目前公认反映肾小管功能的最佳指标。其计算公式为:

　　正常情况下FENa<1%，若此值>2%，则提示有肾小管功能障碍。

　　(4)内生性肌酐生成率(Ccr)本指标系根据体内生成的某种代谢物的清除情况来进行肾小球滤过能力的判断，无需注射外源性参照物，故更为简便易行。肌酐为高能磷酸肌酐的脱水脱磷酸产物，生成量十分恒定，正常时完全经尿排出，其中除极少量(<5%)可由肾小管排泌外，绝大部分系经肾小球滤出，且不为肾小管重吸收，故其清除率可以较好地反映肾小球的滤过能力。其计算公式如下:

　　其中1.73为70kg标准体重成人的体表面积

　　S为受试者体表面积，可根据身高、体重查表求得；也可根据如下公式计算:

　　S=[身高(cm)x0.0061+体重(kg)x0.0128]-0.1529

　　1.73/S大致为l，体重过大者此值略小于1，体重过轻者此值略大于l。

　　Ccr的正常值为80ml/min-l2Oml/min，此值若持续低于正常值50%以上，可考虑有急性肾功能不全之可能；此值若尚不到正常值的25%，则提示已出现急性肾功能衰竭。

　　A.7本病治疗的重点在于对急性肾功能衰竭的防治，其关键是在急性肾功能不全出现前，即应早期阻断疾病进展的有关途径。临床上常规使用的措施有:合理输液以及时补足血容量、投用微血管扩张剂以解除肾血管痉挛改善肾脏微循环、充分利尿以利毒物及体内代谢废物排出、早期足量使用糖皮质激素、积极施用血液净化疗法等，其中血液净化疗法尤对血中有害物质的清除有显著作用。一般而论，血液灌流(hemoperfusion，HP)对清除外源性毒物较为有效，血浆置换(plasmaexchange,PE)虽也能有效清除血中有害物质，但用血量太大，难以普遍应用；而各种透析技术如血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritonenodialysis,PD)等则对代谢废物及分子量<5Okd的外源性有害物质有较好清除作用，对于各种中毒性肾病尤其是已发生急性肾功能障碍时，实行标本兼顾的治疗手段。

　　本标准放宽了血液净化疗法的投用条件，提倡早期，即在判断有急性中度中毒性肾病存在时即可使用，使之除用作治疗目的外，还成为延阻中毒性肾损害发生的预防性手段，预计对改善预后将发挥良好作用。