事故6  2002年10月20日16时许，一辆装载三氯化磷的槽车途经京沪高速路108公里处时，被追尾，致槽罐阀门损坏，三氯化磷大量泄漏，遇水分解产生大量毒雾迅速蔓延，并造成7辆车连环相撞，两辆车起火，4人死亡，京沪高速为此中断7小时，位于下风方向的四个村庄近万名群众的生命受到毒气威胁。

　　事故8  2003年6月7日早上，在蒙蒙的细雨中，位于新河口大街的南京电化厂激素分厂内，4个装有三氯化磷的罐体因与雨水相遇发生化学反应，释放出大量刺激性气体，冒出白色的浓烟。与此同时，距离该厂不远处的南京电化总厂厂内的两只反应釜也发生三氯化磷泄漏事故。事故发生后，南京消防部门迅速出动6辆消防车、39名消防官兵赶赴现场进行处理。

　　事故9  2003年3月，淮安市某化工厂三氯化磷车间工人在灌装操作过程中，运输车辆阀门发生泄漏，致现场1名管理人员中毒、厂区外两名行人中毒。事故发生后，立即通知消防队救援，在现场处理过程中又有两名消防队员中毒。中毒人员主要表现为上呼吸道刺激症状，两名消防队员出现轻微肝肾损害。经早期应用激素及对症治疗，1周后基本痊愈出院。

　　三、 现场调查

　　事故当日都未能作采样测定。经化验三氮化磷内含游离黄磷0.13%~0.15%。模拟试验内取三氯化磷液体倒于湿地，见立即反应生成浓烈的黄白色刺激性气体，取样定性分析得产生黄白色气体内含氮化氢、醋化氢，其中磷化氢是三氮化磷液体中所含极少量的游离黄磷遇水分解而成。

　　四、 原因分析

　　省内发生的这九起三氯化磷急性中毒事件，从公共卫生角度分析：

　　1、非法生产、生产条件极差是引发事故的直接原因，未经审批便檀自投入生产。

　　2、工厂人员素质低，制度不健全，管理不到位，违反操作规程，没有安全生产、安全运输的意识，工人不懂得三氯化磷对人体的危害，导致了重大的公共卫生事件。

　　3、剧毒物生产工厂与居民区、学校防护距离不够，一旦发生泄漏，便殃及大批无辜的居民和学生。

　　4、公众的公共卫生意识不强，无疏散、转移、采取相应的防护措施的意识和经验，一旦遇险便无所适从。

　　五、 经验教训

　　1、现场病人处理：接触毒物人员立即转移至安全地点，脱离污染源;用清水冲洗身体表面接触部位，去除受污染衣物。

　　2、现场污染源处理：及时迅速清理现场是减少职业危害和造成环境污染最有力的措施。尽早采取处理措施，因地制宜，就地取材用黄砂、水泥、石灰等材料覆盖地面，并用油布加固减少扩散。同时立即向卫生、环保、消防、安全部门报告，做到万无一失，彻底清除隐患。

　　3、病人的治疗：本省发生的中毒病例，除当场死亡外全都痊愈出院。其关键在于：给氧，早期、足量、短程肾上腺皮质激素冲击疗法，抗生素及对症治疗，加强支持治疗、纠正水电解质紊乱及保持酸碱平衡。

　　六、 建议

　　1、加强宣传力度 宣传贯彻《公共卫生突发事件应急处理条例》，对企业领导组织专题培训;通过新闻媒体、上街宣传等形式提高公众的公共卫生自我防护意识，掌握相关的专业知识;对企业职工加强劳动卫生安全教育，普及预防和急救知识。

　　2、加大卫生监督执法力度 卫生监督执法部门要加强对剧毒物质生产、运输企业开展卫生监督执法，监督企业配备必要的职业生防护与应急救援措施。

　　3、严格执行建设项目“三同时”制度 对化工企业建厂投产前严格执行“三同时。的设计审查，厂址的选择要远离居民、学校及其他人群集中的场所;加强工业企业建设项目的预防性卫生监督.对易发生急性职业中毒事故的工艺系统、生产工种和装置进行危险度分析，保障企业建成后急性职业中毒的防范和其它应急救援。

　　4、提高生产设计和管理水平 改进生产设备和提高工艺水平，制订各项严格的生产、安全操作岗位责任制及设备定期更新维护制度。配备紧急防范设备、医疗急救用品，并确定专职或兼职的监护急救人员，有条件的企业可建立相应的毒物自动监测报警系统。

　　5、建立和加强急性中毒抢救网络的建设 急性中毒事故近年有上升起势，新的化学物质日趋复杂，大型群体中毒事故不断增多，因此需要有一个急性中毒抢救中心为技术后盾指导抢救工作，提高急性中毒的诊断和治行水平。