整体的接触之中。因而，人与环境两者随时间的推移不会发生突然相交的剧烈变异，而是使人体器官缓慢地发生渐变而形成职业病或职业中毒。这种危害与人的行为和心理状态无关。

　　图1-30中环境系统（E）与人的系统（H）是处于整体接触（A）；人—机系统所示的事故是发生在人的子系统（H）与机械能子系统（M），两系列相交的子操作岗位间的冲突点上（B）。

　　

　　图1-30 系统比较图

　　

　　41 化学能传达于人体的事故模型（Accident model on chemical energy transferring to human body）

　　

　　这种危害来自生产现场的人工环境污染。它既和机械伤人的条件不同；也和自然环境的条件不同。化学成套设备中有毒有害物质的跑冒滴漏当然与有关人员的失误有密切联系，但它却不取决于车间直接受害的个人行为。

　　危害源如果是无色、无味、无嗅的有毒气体或蒸汽，或是看不见的放射线、高频、微波等用人的五感是不易察觉的。如果大量毒物侵入人体造成突然中毒，则属于伤亡事故。

　　为确知此类危害的存在，除了使用超越人体机能的探测仪器，别无它法。因为人的各种器官未必察知其存在，更不知其危险程度。所以，这种事故的发生是不以人的行动为主体的。见图1-31。

　　

　　图1-31 化学能事故模型

　　

　　42 人—机系统外的事故模型（Accident model of out human-mahine sequence）

　　

　　人—机系列外的事故模型，在生产现场，人、机关系复杂的作业集体中，有时会从与自己完成作业过程全然无关的系统以外“飞来”物体，以致突然使人受到伤害。

　　人的行动是通过与系统有关系的事物发出的信息流来判断如何进行的。而对系列外与已无关的事件不在考虑范围之内。但有时也会从系列外来一些不安全因素，竟然和人发生了关系，而导致完全预想不到的伤亡事故。这种事故包含着不能预测的偶然性。见图1-32。

　　

　　图1-32 人—机系列外事故模型

　　

　　43 查障碍求目标预测模型（Predicetion model checking obstruct and pursuing target）

　　

　　这是在查明为完成既定目标（如规划、计划的安全指标）所遇到的障碍（或故障）的主要原因时，所采用的分支事件链。是从一般原则去推论个别事件。

　　就是说，基于安全原理和实践经验，去追求一个既定目标，检查会遇到什么障碍或可能发生的故障。例如，拟定一个“大幅度降低多发性事故”的安全目标。基于过去的经验是“青工肇事的多”，如把青工看成障碍主要原因就是不恰当的。因为“青工没经验”是对特定的人来说的，这不是一般原则。找障碍主要原因应当从一般原则出发，“技术不熟练”才是“一次障碍”。再从为什么青工技术不熟练来找“二次障碍”。原因是教育训练不足。此外还必须从管理，环境，工人身体素质等方面去找原因。

　　这种分析必须注意以下两点：

（1） 作为推论的前提，其经验和一般原则是否正确，是否符合实际情况；

（2） 推论的对象要和推论的前提、条件、原则相一致。

图1-33列出了这种方法的分支事件链。



图1-33 演绎故障原因的解决过程

44 事故调查过程模型（Investinating process model of accident）

一般来讲，这个过程可包括如下十二个步骤：

（1） 明确对调查的要求；

（2） 做好调查准备；

（3） 收集有关事故的资料；

（4） 分析事实；

（5） 做出结论；

（6） 分析结论；

（7） 做事故报告；

（8） 提出恰当的整改建议；

（9） 整改；

（10）监督整改情况；

（11）对调查过程进行评论；

（12）重复检查。

用12级台阶来描述这十二个步骤（见图1-34）。随着调查研究的不断深入，认识会逐

步提高。

　　

　　图1-34 调查研究十二台阶图