图1-19 伤亡事故追踪系统

　　

　　31 轨迹交叉论事故模型（Accident model of orbit intersecting theory）

　　

　　生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。

　　人的不安全动作和机械（或物质）危害是人——机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。

　　

　　图1-20伤亡事故逻辑系统

　　

　　图1-21人与物两系列形成事故系统

　　在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动。而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又加在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的危险可能性。

　　构成生产中的伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对的地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物也是由人支配的。

　　

　　32 人、物两系列的展开（Spreading the two sequences of human and obgect）

　　

　　在人的联锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境，其系列展开如下：

　　（a）生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷；

　　（b）后天的心理缺陷；这是由（a）培育之结果，在“五感”（视、听、嗅、味、触）能量分配上有所差异，从而促成了人的过失；

　　（c）因（a）→（b）而形成的有意识的行动。

　　人有行动的自由性，生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响，因而易于发生误动作。人同机器相比，因易于自由行动，故其可靠性差。但是，正因为人有行动自由性，才能使人具有积极研究安全生产手段的特有功能。

　　机械或物质的系列中，从设计开始，经过现场的种种加工程序，直到使用的整个过程中，各阶段都可能产生不安全状态。下述联锁系列是促成事故发生的原因：

　　（A）设计上的缺陷：材料性质和使用条件不符；使用条件设想错误；强度计算上的错误以及结构上的缺陷。这是设计者缺乏工程上的知识和经验所致。

　　（B）制造上的缺陷；包括使用材料的缺陷及加工方法、工艺和技能上的缺陷。

　　（C）维修、保养和使用上的缺陷：机械系统随着使用时间的延续，产生磨损、耗伤、腐蚀等故障，致使发生事故的可能性增高。使用时超过机械的额定负荷，操作技术不熟练以及缺乏安全作业的技巧等都能导致不安全状态，增长了机械伤人的可能性。

　　总之，人的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（a）→（b）→（c）的方向线进行；

　　物质或机械的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（A）→（B）→（C）主方向线进行。

　　人、物两系列轨迹相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的“时空”。

　　若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为疏忽，则两个联锁系列进行的方向调换，事故系列的联锁中断，两系列运动轨迹则不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。

　　例如：对人的系列而言，加强了安全教育和技术训练，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作上控制不安全行动的产生，就等于“砍断”了导致伤亡事故发生中人这方面的连锁。

　　阻止人的失误诸因素成为构成事故的系列，虽然不是不可能的；但对具有行动自由的人，硬性限制其发生事故的概率低到零，这也是不实际的，因为偶然因素难以避免。

　　安全装置，特别是fail-safe系统的作用就是“砍断”物的联锁系列。即使人的不安全行动等缺陷已经展现，构成（a）—（b）系列，如无安全生产经验，缺乏安全知识，或全都违章误操作，也因备有安全闭锁装置，可完全避免伤亡事故的发生。

　　这样，第一联锁系列（人的因素）尽管已经展开，但第二连锁系列（物的因素）却已中断，两系列不能交叉，事故即可避免。

　　

　　33 人失误一般模型（General model of human error）

　　

　　研究认为，将由初始原因到最后结果的事故动态过程中所有因素联系在一起理论体系或模型，具有很大的实用价值。

　　Wigglesworth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。图1-22是他绘制的一个事故模型。

　　

　　图1-22 人失误的事故模型

　　在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故就不会发生，即如果没有危险，则不会发生有伴随着伤害出现的事故；反之，若出现了人失误的事件，就有发生事故的可能。

　　然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就以决于各种机会因素。即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。

　　尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。

　　

　　34 变化一失误模型（Change-error model）

　　

　　系统中各部分的状态和要素发生变化，对于大多数系统来说是本质性的东西。研究某个部分发生变化对于系统，特别是对高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。

　　当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。

　　变化可被用作一种判断事件因果的方法，因此，应该把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。

　　例如：试分析某化工成套设备的事故；

　　变化前——成套设备平安地运转了多年；

　　变化1——被更好一套新设备所替换；

　　变化2——用过的旧设备已经部分解体；

　　变化3——新设备因故未能按预期目标进行生产；

　　变化4——社会或上级管理部门要求重新进行生产；

　　变化5——为生产而恢复旧设备；

　　变化6——急不可待地恢复必要的生产能力；

　　变化7——多数冗余安全机能均未发生作用；

　　变化8——装置爆炸致使数人死亡。

　　这种方法比较直观而且易于理解，几乎不必详加说明。见图1-23，设“变化”为C，“失误”为E，由图可见，因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划再失误；或因监督变化导致失误进而一误再误；工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。

　　

　　图1-23 失误的联锁模型

　　

　　35 以管理失误为主因的事故模型（Accident model in whith manegement erroris considered as magor cause）

　　

　　事故之所以发生，是因为客观上存在着不安全因素和众多的社会因素和环境条件。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这个直接原因的原因却常是管理上的缺陷，后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而且是事故发生的本质原因。

　　人的不安全行为可以促成物的不安全状态，而物的不安全状态又会在客观上成为人之所以有不安全行为的环境条件。详见图1-24。

　　

　　图1-24 管理失误的事故模型

　　“隐患”多由物的不安全状态和管理上的缺陷共同偶合形成的；客观上一经出现事故隐患，人主观上又表现了不安全行为，就会立即导致伤亡事故的发生。

　　物的不安全条件是不易显现的；人是有自由性的，随机的行动较多且易被发现，所以常常误把操作者的失误看成是事故的直接责任者，甚至当成主要责任者。

　　“预测”，主要是侧重物质方面的隐患；设置失效—防护装置，即使操作者失误，因有保险装置也不会造成事故，这叫本质安全。

　　

　　36 系统中的危害源及相互因素模型（Model on hazard and correlating factor in syslem）

　　

　　安全寓于生产之中，不安全、不卫生诸因素是在生产过程中的单元作业出现的。

　　安全管理五因素同心圆图所示的圆心处的单元作业是发生工伤事故和职业病的危害源。单元作业是在特定的自然条件下进行生产的基础操作，它受地理、地质、生态等因素影响。

　　伤亡事故指的是职工在生产区域中发生的与生产有关的人身伤亡或急性中毒。单元作业的活动场所就是生产区域。所以在单元作业中发生的轻伤、重伤、死亡或中毒，属于在自然环境中发生意外事件的结果。