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建设单位名称

（盖章）

法定代表人

项目名称

项目位置

施工内容

施工计划时间

受影响城市轨道交通范围

安全保障承诺书

我司上述项目 全部/部分 位于深圳地铁运营安全保护区/建设规划控制区，按上述内容申请施工作业。根据《城市轨道交通运营管理办法》（中华人民共和国建设部令第140号）、《深圳市地下铁道建设管理暂行规定》（深圳市人民政府令第101号）和《深圳市地铁运营管理暂行办法》（深圳市人民政府令第140号），我司接受深圳市地铁集团有限公司和深圳市地铁运营管理办公室的管理、监督和检查，并承诺如下：

一、委托有资质单位承担该项目施工，并采取有效措施确保施工不会对城市轨道交通设施与运营安全构成不利影响。

二、委托有资质的第三方监测单位对受影响区域的城市轨道交通设施进行监测，各项监测指标控制在《城市轨道交通安全保护第三方监测控制指标》规定的范围内。

三、当监测值接近《城市轨道交通安全保护第三方监测控制指标》规定的控制指标时，我司将启动应急预案，采取有效措施确保城市轨道交通设施与运营安全。

四、我司组织对施工项目竣工验收或影响地铁的分部工程验收时，将增加施工对城市轨道交通设施与运营安全影响的验收内容，并接受深圳市地铁运营管理办公室和深圳市地铁集团有限公司的监督。

五、我司清楚和理解，深圳市地铁集团有限公司对我司提交的设计方案、施工方案的技术审核，不减免我司、设计、施工、监理建设各方的任何责任。

建设单位：                    （盖章）

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