2019年11月28日上午11时许，龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定及区政府领导批示精神，2019年12月13日，龙岩市永定区人民政府安全生产委员会成立了由区应急管理局牵头，区工信科技局、矿产品管理总站、总工会、龙岩市公安局永定分局等单位组成的永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场“11·28”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区监委参加，对该起事故依法开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位基本情况

龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场由卢基德个人独资经营的挖掘取渣作业点，业主：卢基德，男 ，57周岁，身份证号码：352623196209244775，非中共党员，已婚，初中学历，家住龙岩市新罗区莲新北巷5号B幢701室。挖取的煤矸石由单桥车运输到该取渣点山下卢基德自有的筛渣场进行筛选，该堆场及其筛渣场没有办理有关证件。

堆场上的煤矸石系原江西人开采该山场煤矿时废弃在龙潭镇虞溪村苦竹坑。煤矸石堆场山场属于虞溪村7户村民所有，分别是：陈国荣、陈仰泉、陈仰林、陈仰明、陈仰涛、陈佩华、陈国森。卢基德与陈国荣协商，同意单独补给陈国荣5000元作为该山场的取渣和青苗补助费用。该堆场业主卢基德把取渣和青苗补助费用分别于2019年11月24日手机转帐3800元、微信转帐200元以及2019年11月25日手机转帐1000元，共计5000元分三次转给该煤矸石场的管理人员陈箫锘（曾用名陈玉书），陈箫锘于11月24日和25日分3次通过手机微信和手机转帐方式支付给陈国荣5000.00元。

2019年11月23日业主卢基德聘请铲车司机邱富灿（坎市人）到该煤矸石堆场开铲车，没有签订相关的聘用合同或协议，口头协商每个月付5000元工资，如有上班补贴午餐15元，每铲装一车8元计算，每月超过5000元后按实际多铲车次数量增补工资，也没有为他办理工伤保险。2019年11月26日卢基德开始组织人员在龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场进行铲装取渣，铲装取渣过程中共配备一部铲车（卢基德所有）铲装和两部单桥汽车运输，到出事时该煤矸石堆场大约铲装了40多车单桥车，大约铲装取渣600吨煤矸石。

（二）煤矸场生产工艺流程

煤矸石堆场的煤矸石主要由铲车进行挖掘铲装，然后由单桥汽车进行运输，拉到取渣点山下卢基德自有筛渣场进行筛选，后进行外售。

（三）煤矸石场经营情况

龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场由卢基德个人独资经营的挖掘取渣作业点，煤矸石堆场没有办理有关证件。2019年11月24日和25日通过该煤矸石堆场的管理人员陈箫锘付给山场主陈国荣5000元后，于2019年11月26日开始在龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场进行铲装取渣，共铲装运输了40多车单桥车，大约铲装取渣600吨煤矸石。

（四）煤矸石场有关人员情况

1.卢基德，男 ，57周岁，初中学历，龙岩市新罗区人，身份证号码：3526231962**********，永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场业主。

2. 陈箫锘，男，46周岁，初中学历，龙岩市永定区龙潭镇虞溪村人，身份证号码: 35262319**********，永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场管理人员。

3.邱富灿，男，29周岁，龙岩市永定区坎市镇秀山村奖坑组人，身份证号码：3508221990**********，永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场铲车司机。

二、事故上报情况和救援、事故发生经过及善后处置情况

（一）事故上报情况

2019年12月12日22时05分,龙潭镇安监站接到龙潭派出所函告:2019年11月28日上午11时许,龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场管理员陈箫锘无法联系上铲车驾驶员邱富灿,陈箫锘叫虞溪村民陈国荣前往龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场现场察看,陈国荣到现场后发现铲车驾驶员邱富灿躺在一辆翻倒的铲车旁边,已没有呼吸，陈国荣马上打电话告知堆场管理员陈箫锘。随后龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场管理员陈箫锘和业主卢基德向龙潭派出所报警。龙潭派出所接警后边出警边通知坎市医院进行救援，同时通知永定公安分局刑侦大队技术中队民警及法医到现场勘验。经坎市医院医生确认铲车驾驶员邱富灿已没有生命体征。

龙岩市永定区应急管理局于2019年12月12日晚22点05分接到龙岩市永定区龙潭镇人民政府的报告后，并按相关规定立即书面传真上报龙岩市应急管理局。

该事故11月28日发生，12月12日上报的主要原因是：死者（邱富灿）家属对死者死因有疑议（怀疑他杀），要求进行死因排查，龙潭镇派出所在尸检初步分析排除他杀后立即函告龙潭镇人民政府。

（二）事故发生经过

2019年11月28日7点50分左右，陈箫锘打电话给铲车司机邱富灿，邱富灿告诉他已经上山干活了；卢基德和陈箫锘两人整个上午都在枫林大坑接水管，11点50分左右卢基德和陈箫锘回到龙潭镇老街口，陈箫锘于11点54分、11点55分、12点04分3次给邱富灿打电话，邱富灿手机均处于关机状态；陈箫锘后来打电话给虞溪村民陈国荣（永定区矿产品管理总站联中边关站工作人员 ）并叫其上山去看看山上发生什么情况；12点17分陈国荣回电话来说：铲车翻烂了，邱富灿已死了。

由于龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场未设视频监控系统且当天仅铲车司机邱富灿一人在整理作业平台，经现场勘验及车辆检验意见书推断：2019年11月28日上午龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场铲车司机邱富灿在整理作业平台的上平台时(上下两个平台的斜坡度约35度，坡道宽度4米，上下平台最多高度差约4米，）车头铲斗朝东北方向，朝西南下坡道横向倒车时右后车轮冲上右边山体，铲车重心失衡向左前方向轮倾斜，导致铲车向左侧翻，因上下两个平台高度差约4米，失衡侧翻铲车沿上下平台边坡向下翻滚，翻滚中邱富灿被顺势甩出到下平台边缘处。经龙岩市公安局永定分局刑侦大队技术中队法医鉴定，鉴定结论为：铲车司机邱富灿后枕挫裂及大面积擦伤；颅骨骨折；全身多处挫伤，造成重型颅脑外伤死亡。

（三）善后处置情况

龙岩市永定区第一时间成立龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场“11·28” 车辆伤害事故调查组，及时启动事故调查工作；龙潭镇党委政府积极做好事故善后处置及死者家属的安抚工作；业主卢基德主动配合事故调查组和龙潭镇党委政府积极做好事故调查及善后处置工作。2019年12月30日在龙潭镇人民调解委员会的调解下业主卢基德与邱富灿家属达成赔偿协议，事故善后处置工作顺利完成。

经评估此次事故应急救援和处置工作得当，未造成次生事故及群体性事件。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

死者邱富灿在煤矸石堆场坡度较大的坡道（约35度）上朝西南下坡道横向倒车作业时，因违反安全操作规程致使右后车轮冲上右边山体，铲车重心向左前方向轮倾斜失衡，导致铲车向左侧翻，是此起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

该煤矸石堆场业主卢基德在挖掘取渣作业前未办理有关证照，没有建立安全生产管理各项规章制度；对员工安全管理、安全教育培训、隐患排查和安全投入不到位；作业现场没有安排专门的人员进行指挥作业，现场安全管理不到位，企业主体责任落实不到位；以上是此起事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定

经事故调查组综合分析认为：龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场“11·28”车辆伤害事故是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）邱富灿，男，29周岁，龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场铲车司机。安全意识淡薄，冒险作业，在上平台铲装作业，朝西南下坡道横向倒车时，因违反操作规程造成事故的发生，应对本起事故负直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）卢基德，男 ，57周岁，龙岩市新罗区人，龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场业主，未保证安全生产条件所需资金的有效投入及实施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”。应对事故的发生负主要领导责任。建议由龙岩市永定区应急管理局按《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条：个人经营的投资人未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款。

六、事故防范和整改措施意见

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施意见：

（一）龙潭镇政府应按相关规定责令龙岩市永定区龙潭镇虞溪村苦竹坑煤矸石堆场停止作业，撤出相关人员和设备，并加强巡查工作，防止该煤矸石堆场继续非法挖采。

（二）全区各相关乡镇要加强对辖区内的煤矸石场的管理和巡查工作，并登记造册，建立相关档案，责令手续不全的煤矸石堆场按有关规定办理相关手续，做好持证合法经营，确保生产安全。对不具备安全生产条件的煤矸石堆场，依法给予打击取缔。

（三）区自然资源局、林业局、工信科技局等部门要按部门的职责相关规定，依法监管煤矸石资源再利用行为，对煤矸石资源再利用中的违法用地、破坏林地、违法用电或转供电等违法行为依法予以查处。