2017年2月13日7时17分，金川集团股份有限公司龙首矿西二采区1494分段10行2#分层道26#进路内发生一起车辆伤害事故，导致1人受伤，送往金昌市中西医结合医院，抢救无效，于10时50分死亡。

事故发生后，金川集团股份有限公司于当日10时10分向市安监局进行了电话报告（13时05分书面向市安监局报告）。接报后，市安监局主要领导带有关人员赶赴事故现场勘查。经市政府同意，成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市国土局等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院参加，开展事故调查。

一、事故单位基本情况

金川集团股份有限公司龙首矿（以下简称龙首矿）是金川集团股份有限公司二级单位。1962年6月建矿，主要承担金川镍矿Ⅰ矿区和Ⅲ矿区的开采任务，矿区面积2.0541平方公里，现有职工1652人，设综合管理部、经营管理部、安全生产技术部。下设12个车间级生产工区，其中采矿工区6个，铲运、充填、运输、提升、辅助、通风工区各1个。持有《采矿许可证》，证号：1000000040125，发证机关：国土资源部（正在办理采矿权变更及延续）。《安全生产许可证》，编号：（金）FM安许证字（026），发证机关：金昌市安全生产监督管理局。矿长和主要安全生产管理人员均持有《安全生产资格证书》。采矿五工区是龙首矿下属的一个采矿工区，现有职工54人。事故发生时，龙首矿处于正常生产状态。

二、事故经过和应急处置过程

（一）事故发生经过

13日6时30分左右，班长钱鑫安排铲运机司机冯玉策将1494分段10行与11行分层道之间1号溜井口的大块矿石铲运到10行2#分层道8#进路，并平整2#分层道底板。

7时05分左右，冯玉策驾驶铲运机从溜井铲着大块矿石到10行2#分层道8#进路，下车后取掉“红区”警戒绳，进行了徒步安全确认，开铲运机进入8#进路倒掉大块矿石，将8#进路两侧底板进行了平整。

7时15分左右，冯玉策准备将铲运机倒入26#进路，当时26#进路没有挂“红区”警戒绳，冯玉策未进行徒步安全确认。

7时17分，铲运机倒至26#进路时，冯玉策听到一声喊叫，立即停车，在10行穿脉道休息的作业人员郭振兴、陈翔、郑国法，听到叫声立即跑到铲运机后面（以上人员距事发地10多米），发现铲运机右后轮将姚兴录大腿与盆骨处碾压。

（二）应急处置过程

事故发生后，郭振兴指挥冯玉策向前移动铲运机，使姚兴录脱离铲运机的碾压状态，车辆调整好后，冯玉策停好铲运机，下车与郭振兴、陈翔、郑国法一起查看，发现姚兴录腿部被铲运机右后轮碾压流血，姚兴录面向车头方向侧躺在地面。

7时19分左右，郭振兴跑去1494分段休息硐室打电话向地表值班室报告，陈翔去救援硐室取担架，冯玉策和郑国法在现场看护姚兴录，此时姚兴录意识较清醒。

7时25分左右，郭振兴返回事故现场，班长钱鑫和安全员李文斌也到达事故现场，一起将姚兴录抬到26#进路口。

7时30分左右，陈翔拿着担架返回，这时9行作业的3人也过来帮忙，一起将姚兴录抬到担架上，抬着担架向1494分段休息硐室方向走，接近休息硐室时，地表派来的救援车辆到达，将姚兴录送往金昌市中西医结合医院抢救。

10时50分左右，金昌市中西医结合医院宣布姚兴录抢救无效死亡。

三、事故发生时间

2017年2月13日7时17分。

四、事故发生地点

龙首矿西二采区1494分段10行2#分层道26#进路。

五、事故类别

车辆伤害

六、事故伤亡人员情况

事故造成姚兴录死亡。

七、事故直接经济损失

80万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

龙首矿“红区”管控制度落实不严格、执行不到位。作业人员违反《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》等规章制度，未在“红区” 管控区域挂警戒绳，造成铲运机倒入西二采区1494分段10行2#分层道26#进路过程中将姚兴录碾压致死，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.龙首矿对《龙首矿“红区非红区”管控措施》等相关制度没有进一步细化，《责任清单》没有最小单元化，指导、督促、落实不到位，造成工区和班组对措施理解不透、认识不清、落实不细、执行不严，是导致此次事故发生的主要原因。

2.龙首矿安全管理工作抓得不严，类似安全隐患在日常检查中多次发现，跟踪落实不到位，措施不到位，解决问题不彻底，是导致此次事故发生的重要原因。

3.龙首矿安全生产技术部监督检查作业人员落实《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》不到位，作业人员违反人动车不动、车动人不动和禁止单人作业等规定，是导致此次事故发生的又一重要原因。

4.龙首矿采矿五工区落实《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等制度不到位，《责任清单》细化不具体，界定不清晰，管理混乱，是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

1.龙首矿为此次事故的责任单位。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予行政处罚20万元。

2.姚兴录，金昌市镍城伟业劳务有限公司劳务派遣人员，违反《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》关于禁止单人作业规定，私自进入“红区”，未挂警戒绳，对此次事故的发生负有主要责任。因本人在事故中死亡，建议免于责任追究。

3.冯玉策，龙首矿采矿五工区铲运机司机，违反《龙首矿无轨设备安全操作规程》和《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》关于先确认后倒车、不确认禁止倒车的规定。在倒车进入26#进路前未进行徒步安全确认，对此次事故的发生负有主要责任，建议按龙首矿管理制度进行绩效考核。

4.钱鑫，龙首矿采矿五工区班长，安全管理不到位，《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等制度落实不到位，未指定人员挂“红区”警戒绳，对此次事故的发生负有主要责任。建议龙首矿采矿五工区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

5.李文斌，龙首矿采矿五工区当班兼职安全员，发现问题和解决问题的能力欠缺，对此次事故的发生负有重要责任。建议龙首矿采矿五工区免去其兼职安全员职务。

6.张刚刚，龙首矿采矿五工区设备副主任，对龙首矿领导检查出的人车混行等安全隐患整改落实不彻底，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

7.柳兴斌，龙首矿采矿五工区党支部副书记兼生产副主任，落实《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》等制度不到位，安全管理混乱，对此次事故的发生负直接领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

8.李庆荣，龙首矿采矿五工区主任，落实《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等制度不到位，《责任清单》细化不具体，界定不清晰，安全管理混乱，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降职处分。

9.龙首矿安全生产技术部，指导督促相关部室及下属单位落实安全管理制度不到位，安全教育培训针对性不强，效果不明显，建议龙首矿予以通报批评。

10.王虎，龙首矿主管安全副矿长，安全管理工作抓得不严不细，对存在的问题跟踪落实不到位，措施不到位，解决问题不彻底，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议向龙首矿作出书面检查。

11.把多恒，龙首矿矿长，主体责任落实不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议给予行政处罚1.8万元。

十一、事故防范措施

1.金川集团股份有限公司要加大对下属单位贯彻落实《金川集团股份有限公司安全生产责任制度》、《金川集团股份有限公司“红区非红区”管控措施》、《金川集团股份有限公司“保命条款”及“零伤害”条款》、《金川集团股份有限公司无轨设备安全操作规程》等规章制度的监督检查，及时组织相关专业人员对制度进行培训和解读，统一对制度的理解和认识，防止下属单位对制度理解、认识不一致。

2.金川集团股份有限公司要认真分析、梳理本企业近年来发生的生产安全事故类别的变化，研究彻底解决的办法，制定可行的措施，坚决遏制无轨设备伤害事故的再次发生。

3.龙首矿要对《龙首矿安全生产责任制度》、《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》等规章制度进行细化，对龙首矿制订的制度进行培训及解读，统一认识，彻底解决上下认识不一致、理解不一致、执行不一致的问题。

4.龙首矿要督促派遣单位做好派遣人员的相关培训，对于派遣单位在人员教育培训中弄虚作假、不按规定进行培训的不得录用。加强对劳务派遣人员的教育管理，强化安全意识，对屡教不改的违章作业人员要坚决予以辞退。

5.龙首矿要加大监督检查、绩效考核力度，彻底解决对发现的安全隐患履抓履犯的问题。

6.龙首矿采矿五工区要加强管理，认真落实《龙首矿“红区非红区”管控措施》、《龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款》、《龙首矿无轨设备安全操作规程》等规章制度，并认真梳理，将制度细化，责任到最小单元，杜绝制度不具体、无人执行的问题再次发生。

7.龙首矿采矿五工区要加大对员工的安全教育培训，提高自我防范意识，并加强对“三违”行为的查处力度。