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贵州花溪万达客运有限公司“3·16”道路交通事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月11日

2017年3月16日上午8时32分许,贵州花溪万达客运有限公司一辆牌号为贵AU3277的中型客车,在花溪区甲秀南路行驶至金戈立交路段时与道路指示牌立柱发生碰撞,造成1人死亡,8人受伤的道路交通事故。直接经济损失133万元(截止5月10日)。
  事故发生后,花溪区政府高度重视,花溪区副区长周印同志第一时间赶往花溪医院看望伤者,抚慰家属,并要求花溪医院全力救治伤员。
  按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的规定和花溪区人民政府的授权,3月17日,花溪区安监局成立了由区安监局局长任组长,区安监局、区公安分局、区交管分局、区交通局、区人社局、区总工会、区监察局、溪北社区等单位有关人员组成的贵州花溪万达客运有限公司“3?16”道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行调查,并邀请花溪区人民检察院派员参与事故调查工作。
  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,制定了事故防范措施,现将调查情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)事故发生单位情况
  贵州花溪万达客运有限公司,成立于2011年3月23日,公司类型:其他有限责任公司,注册资本:壹仟万元整,法定代表人:林敏智,公司住所:贵阳市花溪区荒寨,营业期限:2011年3月23日至长期,经营范围:市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、市际包车客运、县际包车客运、县内包车客运、出租汽车客运、公交客运;二类机动车维修、服务;机动车租赁业务;广告业务,统一社会信用代码:91520000569233837J,道路运输经营许可证:黔交运管许可贵阳(客运)字520111000001号真实有效,公司目前共有客运车辆358辆,其中出租汽车240辆、农村班线客车38辆、公交车80辆(包含贵AU3277号车)。
  (二)事故相关单位情况
  贵阳市花溪车站,成立于2000年4月13日,公司类型:全民所有制,注册资金:68万元,法人代表人:周小兴,住所:贵州省贵阳市花溪区清溪路196号,营业期限:2000年4月13日至长期,经营范围:县际班车客运、县内班车客运、客运站经营、停车、普通货运,保险兼业代理(机动车辆险、人身意外险)。对进站的客、货车辆进行管理并提供服务。统一社会信用代码:91520111214566384E,道路运输经营许可证:黔交运管许可贵阳字520111002103号真实有效,目前车站共有人员28名,每天有190余辆客运车辆进站发车。
  (三)事故车辆情况
  贵AU3277中型普通客车,机动车所有人:贵州花溪万达客运有限公司,车辆型号:万达牌WD6530CN;发动机号:C3017713,出厂日期:2012年5月25日,初次登记日期:2012年7月11日,持有有效的道路运输证:黔交运管筑字11139977号,车辆检验有效期至2017年7月,保险单号:805072016520111004720,机动车交通事故责任保险期至2017年8月16日,使用性质:公交客运,核载14人,事故发生时实载9人;安装有机动车卫星定位系统,事发时的行驶速度:62km/h,事故发生后,经鉴定:该车行车制动安全技术状况不合格(右后轮半轴油封漏油、制动蹄片被齿轮油侵透、制动鼓工作面被污)。
  (四)肇事车驾驶员基本情况
  班彭能(事故中受伤),男,身份证号:5**************3,家庭住址:贵阳市花溪区石板镇镇山村大寨17号;驾驶证准驾车型:A2D,驾驶证档案编号520100284194,初次领证日期2001年9月11日,驾驶证审验有效期至2025年9月11日;持有经营性道路旅客运输从业资格证:520111196906231213,2016年12月进入花溪区万达客运有限公司从事驾驶工作,经鉴定检测和调取通话记录,排除驾驶员酒驾和驾驶时违规打电话情况。
  (五)车辆例检情况
  2015年6月7日,贵阳市花溪车站与贵阳市花溪红兴汽修场签订《贵阳市花溪车站进站车辆首发班安全例检协议书》,协议规定贵阳市花溪红兴汽修场对进入花溪车站的客运车辆进行安全例检,对车辆检测结果的真实性以及检测合格后上路营运车辆的技术安全状况负责。红兴汽修场在花溪车站开展安全例检的员工共有3人(杨建忠、李世贤、姚祖平),李世贤、姚祖平未持有安全例检从业资格证,杨建忠持有机动车维修(机修工)从业资格证,证号:黔技工03字030号(换),2013年12月22日发证,有效期至2019年12月22日。持有的机动车维修(质检员)从业资格证:黔汽维检-47-019已失效(有效期至2016年6月1日),2017年3月16日早上,贵AU3277客运车辆在贵阳花溪车站内未进行安全例检。
  (六)事故现场勘察情况
  事故发生当天,事发路段天气阴,路面干燥,事发路段设有限速标志标牌(快速道限速60km/h,行驶道限速50km/h),车辆档位处于空档,转向灯开关处于关闭状态,经对肇事车辆事发前行驶路线(甲秀南路花溪往贵阳方向)轨迹查看,肇事车贵AU3277事发当天上午8点31分01秒行径位置至事故发生相撞道路指示牌立柱之间的道路长度为:1553米,2017年3月16日上午肇事车贵AU3277在甲秀南路碰撞道路指示牌立柱的时间为:8点32分23秒。
  (七)相关部门监管情况
  1、花溪区交通运输局是贵州花溪万达客运公司、花溪车站、贵阳花溪红兴汽修场的行业管理部门,依法对上述生产经营单位的生产经营活动行使安全生产监管职责,事故发生前,花溪区交通运输局运管所安全综合科执法人员按照《花溪区交通运输管理所2017年度企业安全生产检查计划》对花溪万达客运公司、花溪车站进行了安全检查(详见:2017年3月7日和2017年3月14日两份贵阳市道路运输管理局安全生产监督检查表),履行了安全监管检查职责,但两次检查均未对企业安全隐患作深入检查,也未指出企业安全管理上存在的缺陷,安全检查质量不高,安全检查工作停留在重软件轻隐患检查的情况。
  2、贵阳市交管局花溪区分局,负责监管检查花溪区甲秀南路事发路段车辆安全行驶职责,贵阳市交管局花溪区分局五中队民警按月排班每天早晚不定期对管辖的甲秀南路进行安全巡逻,2017年1月6日会同区交通局深入客运企业加强安全宣传(详见:2017年1月6日政工简报),2017年2月26日、3月7日两次对甲秀南路客运车辆违法、违规行为进行整治(详见:贵阳市公安交通管理局花溪区分局五中队客运车整治工作台账),履行了安全监管检查职责,但检查记录不详实,工作印证资料不具体。
  二、事故发生经过和应急处置情况
  贵州花溪万达客运公司是我区一家专门经营客运业务的企业,公司经营的客运业务涉及公交、农村班线客运、城市出租车等业务,2016年12月30日,贵州花溪万达客运公司与贵阳市花溪车站签订了贵AU3277《营运车辆进站经营协议书》,要求贵AU3277客运车辆进站经营,服从车站安全管理。
  2017年3月16日上午,驾驶员班彭能驾驶贵AU3277号车辆进入花溪车站,在花溪车站内搭乘了6名乘客后,班彭能驾驶贵AU3277号车辆驶出花溪车站,在花溪医院和溪北路口上了两名乘客后沿甲秀南路往贵阳方向行驶,当车辆行驶至贵阳市甲秀南路金戈立交路段时,车辆与道路指示牌立柱发生碰撞,驾驶员班彭能及时拨打了110及120急救电话,伤者及时送至花溪医院进行救治,事故造成包括驾驶人班彭能在内的8名人员受伤,1人受伤送医院抢救无效死亡的道路交通事故。
  三、事故原因和性质
  (一)直接原因
  驾驶员班彭能驾驶有安全隐患的客运车辆超速行驶(道路行驶道限速50km/h,事发时速62km/h)撞击道路指示牌立柱,造成事故。
  (二)间接原因
  1、肇事车辆驾驶人班彭能未对客运车辆安全技术性能做认真检查。
  2、贵州花溪万达客运公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理工作上存在漏洞。一是安全检查不到位,安全风险管控意识不强,公司安全处、车队、维修中心3月份均未对肇事车辆贵AU3277安全运行情况和安全技术状况进行过检查,对车辆存在的安全隐患未能及时发现及时处置。二是驾驶员班彭能入职以来,公司未对驾驶员班彭能履行车辆日常检查情况进行监督考核,安全生产责任制形同虚设。三是车辆北斗动态监控系统不能体现对车辆的实时监控,不能对监控车辆超速行为及时发现及时预警。
  3、贵阳花溪车站安全管理不力。一是对车辆进出站管理不严,未严格执行进站车辆首发班安全例检工作,二是对车站安全例检工作不重视,未对车站例检工作进行监督检查,对花溪红兴汽修厂入驻的例检人员无从业资格情况督促检查不到位。三是安全检查人员不足,每天早上只有1至2名人员从事车辆出站登记及出站检查工作。
  4、花溪区交通运输局安全监管指导不力,对贵州花溪万达客运公司北斗监控系统存在的管理漏洞和花溪车站例检人员无从业资质证上岗情况失察。
  (三)事故性质
  经调查认定,贵州花溪万达客运有限公司“3·16”道路交通事故是一起生产安全责任事故。
  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
  (一)建议移送司法机关追究责任人员
  班彭能,贵州花溪万达客运公司贵AU3277车辆驾驶员,未认真履行客运车辆日常维护、日常检查职责,驾驶具有安全隐患的客运车辆超速行驶导致事故发生,对事故的发生负有直接责任,涉嫌构成犯罪,建议由花溪区交通运输局依法报请发证机关吊销其经营性道路旅客运输从业资格证,由贵阳市交管局花溪区分局依法移送司法机关追究刑事责任。
  (二)对责任人员的责任追究建议
  李胜春,贵州花溪万达客运公司三车队队长,未认真落实本单位安全生产责任制,未及时发现并消除车辆事故隐患,对事故的发生负有管理责任,建议按照万达客运公司内部管理规定进行处理,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  何晓君,贵州花溪万达客运公司安全处处长(事故发生期间),未按照公司管理规定监督检查驾驶员日检工作,未及时有效检查本单位安全生产状况,对事故的发生负有领导责任,建议按照万达客运公司内部管理规定进行处理,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  吴德强,贵州花溪万达客运公司副总经理,分管安全生产工作,未有效组织本单位人员进行检查,对公司管理制度执行情况督促检查不力,对事故的发生负有领导责任,建议按照万达客运公司内部管理规定进行处理,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  袁必康,贵州花溪万达客运公司总经理,未严格监督落实公司管理制度,未及时检查本单位安全生产状况,对事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议由花溪区安全生产监督管理局给予行政处罚。
  冯远政,贵阳花溪车站工作员,未履行岗位管理职责,未对贵AU3277出站手续进行检查登记,对事故的发生负有责任,建议由贵阳花溪车站按照公司内部规定进行处理,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  代舰飞,贵阳花溪车站副站长,对本单位安全生产责任制监督考核落实不到位,未及时发现本单位岗位人员工作缺失情况,对事故的发生负有管理责任,建议花溪区交通运输局对其进行约谈,向花溪区交通运输局写出深刻检查,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  周小兴,贵阳花溪车站站长,对本单位安全生产工作管理不严,未全面检查本单位安全生产状况,未及时发现本单位岗位人员工作缺失情况,对事故的发生负有领导责任,建议花溪区交通运输局对其进行约谈,向花溪区交通运输局写出深刻检查,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  (三)对有关单位的责任追究建议
  1、贵州花溪万达客运公司未认真落实本单位安全生产责任制,未及时检查本单位安全生产状况,未及时发现并消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十二条、第三十八条、第四十三条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定,建议由花溪区安全生产监督管理局给予行政处罚。
  2、贵阳花溪车站,未严格执行进站车辆首发班安全例检工作,允许未经安全检查或者安全检查不合格的车辆发车,对车站车辆安全例检单位监督检查不到位,未及时发现例检单位大部份例检人员均无从业资质情况,违反了《汽车客运站营运客车安全例检检查工作规范》第十条之规定,也违反了《道路旅客运输及客运站管理规定》第八十八条之规定,建议由花溪区道路运输局对其违法行为进行行政处罚,责成贵阳花溪车站终止与贵阳花溪红兴汽修场的例检合同,并将处理情况报花溪区安监局备案。
  3、责成花溪区交通运输局向花溪区人民政府作出深刻检查。
  五、事故防范和整改措施
  (一)切实强化安全生产红线意识
  贵州花溪万达客运公司、贵阳花溪车站要深刻汲取本次道路交通事故沉痛教训,认真贯彻落实党中央、国务院及省、市、区关于安全生产工作的一系列重要精神,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守安全生产红线意识,认真研究事故隐患预防和工作改进措施,坚决避免类似事故再次发生。
  (二)全方位加强客运车辆管理
  1、贵州花溪万达客运公司要提高企业安全管理水平;严格企业安全生产责任制的监督考核,严查客运车辆事故隐患,提高客运车辆检查水平和质量,进一步用好车辆动态监控平台,选择一家技术过硬,服务好的公司对客运车辆北斗监测监控技术进行升级改造,淘汰落后技术设备,及时发现并纠正客运车辆违法违规行为,避免出现客运车辆失管失控。
  2、贵阳花溪车站要进一步规范企业安全管理规章制度,严格企业安全生产责任制的监督考核,强化对车站客运车辆安全例检和进出站安全管理工作,增强企业安全风险管控意识,增加出站车辆安全检查人员,防止类似情况发生。
  3、花溪区交通运输局、贵阳市交管局花溪区分局要严格按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,进一步加强客运企业、花溪车站的安全监管,进一步加大客运车辆路面管控力度,严厉打击客运车辆带病上路、超载、超员、超速、计划外私自出车、站外揽客等违法违规行为,严防同一路段再次发生交通事故。
  (三)加强客运车辆驾驶员教育管理
  贵州花溪万达客运公司要对所有客运车辆驾驶员进一次普法教育和事故案例警示教育,督促驾驶员认真吸取本次事故的深刻教训,把依法运营、安全运营作为行业基本道德,切实履行车辆安全日常检查,严禁超员超速等违法违规行为,确保乘客生命安全。

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