2015年4月5日11时15分，武钢资源集团有限公司金山店铁矿（以下简称武钢金山店铁矿）余采车间井下-326m至-312m水平斜坡道处发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失82万元。死者: 程义，男，47岁，湖北黄石经济技术开发区汪仁镇沿湖村董家嘴湾四组人。2013年经温州建峰矿山工程有限公司劳务输入进入宏信金山店工程部工作，维修工。现将事故调查处理情况公告如下：

一、事故发生经过

2016年4月5日11时左右铲运机司机程斌向维修工程义、程华讲，他驾驶的1#铲运机油泵发生故障不能正常工作。程义对1#铲运机的故障进行了检查，认为该铲运机需要开到-312m水平修理硐室内修理,于是将1#故障铲运机驶停于604区域的巷口处，并倒行至-326m水平，程华则跟随在铲运机的后面行走。当程义驾驶铲运机从-326m水平经坡道倒行至—312m水平出口处时，铲运机突然熄火，车体沿着斜坡道快速向下方滑行。程华见此情况赶紧跑离躲避，快速冲下的铲运机铲斗猛力地冲撞于-326m平巷的巷壁处，在反作用力作用下，铲运机快速向后反弹，程义的头部就碰撞在铲运机右灯座架的边框上，后经抢救，因脑外伤过重死亡。

二、事故原因和性质认定

（一）直接原因

维修工程义违规操作，驾驶铲运机倒车爬坡过程中铲斗不按规定朝下、并快速行驶，当铲运机熄火失去动力时，没有采取正确应急处置措施，直至铲运机铲斗猛力撞向巷壁，在惯性的作用下，程义的头部碰在铲运机右灯座架的边框上，导致事故发生。

（二）管理原因

武钢宏信公司（宏信金山店工程部）:一是安全管理制度不完善。针对铲运机驾驶、维修工类的特殊岗位，没有明确维修工岗位能否开铲运机操作规程。二是对现场安全管理巡查纠查不力。维修工程义违规操作铲运机返硐室修理时安全巡查管理人员没有及时发现制止，导致事故发生。三是安全生产教育培训不扎实，维修岗位人员处突能力差。

武钢金山店铁矿：主体责任落实不力，对外包工程安全管理不到位，安全巡查监督管理不力。

（三）事故性质

经过调查认定，武钢金山店铁矿“4.5”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

程义，对事故负直接责任，本应追究其责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建议对责任单位追究的责任人员

1、宏信金山店工程部值班长。对“4.5”事故负现场管理责任，责成宏信金山店铁矿工程部根据企业管理规定给予处理。

2、宏信金山店铁矿工程部专职安全员，对“4.5”事故负现场管理责任，责成宏信金山店铁矿工程部根据企业管理规定给予处理。

3、宏信金山店铁矿工程部经理，对“4.5”事故负有主要领导责任，责成武钢宏信公司根据企业管理规定给予处理。

4、武钢宏信公司安全生产部长，对“4.5”事故负有主要领导责任，责成武钢宏信公司根据企业管理规定给予处理。

5武钢宏信公司副经理，对“4.5”事故负有重要领导责任，责成武钢宏信公司根据企业管理规定给予处理。

6、武钢宏信公司总经理，对“4.5”事故负重要领导责任，由市安监局给予其2万元罚款的行政处罚。

7、武钢宏信公司党委书记，对“4.5”事故负重要领导责任，责成向市安监局写出书面检查。

8、武钢金山店铁矿余采车间安全员，对“4.5”事故负有管理责任，责成武钢金山店铁矿根据企业管理规定给予处理 。

9、武钢金山店铁矿余采车间主任，对“4.5”事故负有主要领导责任，责成武钢金山店铁矿根据企业管理规定给予处理。

10、武钢金山店铁矿安环科科长，对“4.5”事故负有主要领导责任，责成武钢金山店铁矿根据企业管理规定给予处理。

11、武钢金山店铁矿技术计划科科长，对“4.5”事故负有主要领导责任，责成武钢金山店铁矿根据企业管理规定给予处理。

12、武钢金山店铁矿党委书记，对“4.5”事故负重要领导责任，责成向市安监局写出书面检查。

13、武钢金山店铁矿矿长，对“4.5”事故负重要领导责任，由市安监局给予其2.4399万元罚款的行政处罚。

（三）对责任单位的处理建议

武钢宏信公司（宏信金山店工程部）对“4.5”事故负现场安全管理责任，由市安监局给予其25万元罚款的行政处罚。

武钢金山店铁矿对“4.5”事故负主体责任，由市安监局给予其22万元罚款的行政处罚。

四、事故防范措施建议

1、宏信金山店工程部要消除松懈思想，要时刻绷紧安全弦，从提高教育培训质量入手,切实增强员工应急处置能力，要加大作业现场巡查力度，及时查处制止违规操作行为，确保员工严格遵章守纪，安全、规范操作。

2、武钢宏信公司要结合本企业的安全生产实际，进一步补充、修改、完善有关工种、岗位的安全操作规程。要在《武钢宏信内燃铲运机司机岗位安全规程》中，增加“未经培训的非专职铲运机操作人员，不得越岗驾驶铲运机运行、作业”等内容；《检修工安全操作规程》中，增加“维修工不得驾驶铲运机长距离行驶、不得在斜坡道上驾驶铲运机行驶”等安全规定条款内容。要及时组织相应的工种岗位作业人员贯彻落实，督促执行，切实做到有章可循、有章必循。

3、武钢金山店铁矿要进一步落实《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》，加强对发包工程的严格监管，强化外包队伍的管理，把外包队伍安全管理工作切实纳入到本单位的目标管理工作之中，统一管理，加强监督，随时掌控发包工程动向，确保生产安全。