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沪陕高速潢川段“5·11”较大道路交通事故调查报告

  
评论: 更新日期:2018年05月10日

    三、事故原因和性质
        (一)直接原因
       事故客车雨天上路行驶,遇路面湿滑,未按规定降低车速;同时,车辆制动、轮胎安全技术状况不符合国家标准,导致车辆失控、侧翻,发生事故。
    原因分析:
    事故客车违法行为:
    一是事故客车驾驶员杜秉乾驾驶大客车遇有雨、雪、雾、结冰等气象条件时,未降低行驶速度。经分析鉴定,事故客车事发前行驶速度为90KM/H,而事发路段正常气象条件下大客车最高限速为90 KM/H。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条“机动车上道路行驶,不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段,应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶,以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时,应当降低行驶速度”的规定。
    二是事故客车安全性能不符合国家标准。事故客车制动系统技术状况不符合《GB18344-2001》的规定,左后轮胎技术状况不符合《GB7258-2012》的规定。在遇车速较快且路面较滑的情况,制动力不平衡,易发生车辆侧滑,甚至侧翻。左后轮胎磨损严重在路面湿滑的情况下对附着力有较大影响,也易导致车辆侧滑或侧翻。事故客车驾驶员杜秉乾驾驶机动车上道路行驶前,未对机动车的安全技术性能进行认真检查,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前,应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有事故隐患的机动车”的规定。
    (二)间接原因
    1.企业主体责任  
    南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司违规安排事故车辆发车运营,未按有关规定要求开展企业日常安全管理工作。
    (1)未按规定对事故车辆开展安全检验。车辆日常保养、维护流于形式。违反《道路旅客运输企业安全管理规范(试行)》(交运发〔2012〕33号)第三十五条第一款的规定,所有营运客车发班前,企业应对车辆的技术状况进行检查,合格后,由安全例保员对车辆发放“安全例保合格证”,运务科凭借该合格证报班,同意车辆出站营运。5月11日上午9点40分左右,社旗分公司例保员古来先对事故客车进行安全例保检查,发现事故客车左后轮外轮胎磨损比较严重,向例保办公室主任刘德群进行了汇报,但刘德群在得知情况后,未作表态,采取了放任态度;古来先在发现事故客车左后轮外轮胎存在事故隐患的情况下,仍对事故客车签发“安全例保合格证”。社旗分公司未按规范要求进行车辆维护保养,致使事故车辆事故隐患没有得到及时整改。
    (2)未落实驾驶员源头化管理规定。驾驶员安全教育培训制度落实不力,培训组织不严、参训率低。事故客车驾驶员杜秉乾是由社旗分公司聘用,但未纳入源头监管进行备案,未做到客运车辆驾驶人定人定车,客运车辆驾驶人随意调换且日常安全教育缺失,社旗分公司企业内部安全管理规定每月召开4次安全教育例会,实际4月、5月仅召开1次例会,且安全例会签到存在代签、未签等问题,未做到所有驾驶人全部按时参加。
    (3)未落实车辆动态监控管理规定。违反《道路运输车辆动态监督管理办法》(交通运输部令2016年第55号)第二十六条第一款、第二十七条的规定,社旗分公司动态监控人员未正确履行职责,没有及时报修事故车辆动态监控装置不能定位的故障。社旗分公司在事故车辆卫星定位装置出现故障的情况下,仍然违规安排车辆发班。调取社旗分公司GPS监控平台关于事故客车事发当日GPS数据发现,5月11日8时06分从社旗汽车站出发至11时19分到沪陕高速唐河东收费站时有数据上传,11时19分后,事故车辆沪陕高速唐河东收费站上高速后至事发地点,公司GPS监控平台未收到事故客车GPS上传的数据,当日监控值班人员也未按规定进行提醒。
    (4)未按许可线路运营,未提醒乘客按要求系安全带。事故客车审批路线为“南阳社旗—浙江乐清”省际客运班线,事故客车客运班线经营许可证显示主要途经地为312国道、104国道,行走路线不含沪陕高速,不应上高速行驶。同时司乘人员也未提示乘客系安全带,加重了事故的后果。
    2.相关行政职能部门监管方面责任
    (1)社旗县道路运输管理局未按规定依法履行道路运输安全监管职责,对客运企业安全生产工作监管不到位,以致企业重大事故隐患长期存在的问题未能及时得到整改。
    (2)社旗县交通运输局执法所未按规定依法履行道路运输监管执法职责,对社旗县境内长期存在的客运汽车不按班线行驶的问题疏于监管。
    (3)社旗县交通运输局未按规定监督和指导社旗县道路运输管理局依法履行对道路客运企业的安全监管职责,对社旗县道路运输管理局未能依法履职的问题失察。 
    (三)事故性质认定
    经调查认定,沪陕高速潢川段“5·11”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
    四、对事故有关责任人员和责任单位的处理情况及建议
    (一)司法机关已采取措施人员
    1.雷向阳,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司经理。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月12日被潢川县公安局刑事拘留。
    2.王建生,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司分管安全副经理。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月12日被潢川县公安局刑事拘留。
    3.王蕾,女,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司GPS视频监控员。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月13日被潢川县公安局刑事拘留。
    4.王倩倩,女,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司GPS视频监控员。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月13日被潢川县公安局刑事拘留。
    5.许应强,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司行车安全办公室主任。因涉嫌重大责任事故罪于2017年5月17日被潢川县公安局刑事拘留。
    以上人员属中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。
    (二)建议移交司法机关追究刑事责任人员
    1.古来先,男,社旗分公司安全检查例保员。未按照《南阳宛运集团有限公司安全生产操作规程》对事故客车进行安全例保检查,违规签发“安全例保合格证”,对事故的发生负有直接责任,建议由司法机关追究责任。
    2.杜秉乾,男,事故客车的驾驶员。其驾驶事故客车雨天上路行驶,未能有效降低车速,加之车辆制动、轮胎安全技术状况不符合技术标准,导致车辆失控。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条之规定,其违法行为在事故发生中起重要作用,是导致该起较大交通事故发生的直接原因。鉴于杜秉乾在该事故中当场死亡,免予追究其法律责任。
    (三)建议追究其它责任的人员
    1.刘德群,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司机务办主任。未按照《南阳宛运集团有限公司安全生产操作规程》落实对事故客车进行安全例保检查,对例保检查中发现的客车左后轮外轮胎磨损严重的问题,采取了放任的态度,对事故的发生负有直接领导责任。
        2.王兵峰,男,南阳宛运集团有限公司客运社旗分公司党总支书记兼工会主席,负责机务办、修理厂工作,分管机务办。未能贯彻落实行车安全的法律法规和宛运集团行车安全的相关规定,对社旗分公司例保员、机务办不能按规定履行职责的问题失察,存在失职行为。对事故的发生负有重要领导责任。
    3.韩成才,男,南阳宛运集团有限公司机务管理处处长,负责机务管理部全面工作。未按规定指导分公司落实集团机务管理的规章制度、管理条例和技术标准,未按规定督促指导社旗分公司做好车辆技术管理工作,未按规定职责对社旗分公司机务管理各项工作进行检查考核,存在失职行为。对事故的发生负有重要领导责任。
    4.王岩松,男,南阳宛运集团有限公司副总经理,负责机务技术、汽车修理等工作,分管机务管理处。疏于管理,未按规定督促机务管理处依法履行职责,对该处未按职责抓好分公司机务管理、例保检查等工作的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。
    5.刘向东,男,南阳宛运集团有限公司安全保卫处处长,负责安全生产相关工作,组织开展安全隐患排查,预防事故发生。未有效监督分公司做好车辆动态实时监控工作,集团公司车辆动态监控工作制度存在问题,不能确保对违法违规车辆预警提示到位、纠改到位,对社旗分公司未切实履行车辆动态监控主体责任的问题失察,存在失职行为。对事故的发生负有重要领导责任。
    6.李秀强,男,南阳宛运集团有限公司监事、副总经理,负责行车安全、消防安全等工作,分管安全保卫处。任职期间,未能按照规定贯彻落实行车安全的法律法规和宛运集团行车安全的相关规定,对社旗分公司未能落实安全生产主体责任的问题失察,存在失职行为,对事故的发生负有重要领导责任。
    对以上6位人员的处理,建议由宛运集团或其社旗分公司依据其内部规章制度进行处理,并将处理结果报市县安全监管、公安、交通运输部门备案。
    (四)建议给予党纪政纪处分的责任人员
    侯大树,南阳市社旗县道路运输管理局副局长,负责全县客运工作,分管客运管理股、场站建设股、驻站室,联系南阳宛运集团有限公司社旗分公司。未依法履行职责,疏于管理,对南阳宛运集团有限公司社旗分公司安全管理制度不完善、措施不落实、安全教育培训不到位等安全隐患问题监督不力,对事故的发生负有主要领导责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定建议给予警告处分。
    鉴于此次事故客车未按核定班线行驶的情况,与此次事故没有直接和间接关系,故免予追究社旗县交通运输局执法所工作人员责任。 
    (五)建议给予行政处罚的单位和人员
    1.南阳宛运集团有限公司未落实安全生产主体责任,对事故发生负有主要责任。建议由信阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予经济处罚。
    2.南阳宛运集团有限公司总经理高风,负责公司全面工作。作为主要负责人,未按照《道路旅客运输企业安全管理规范(试行)》的相关规定对南阳宛运集团有限公司的安全生产进行有效管理,导致企业未按规定落实安全生产主体责任,对事故的发生负主要领导责任。建议由信阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予经济处罚。
    (六)其他建议
    1.责成社旗县交通运输局向社旗县人民政府作出深刻检查,并抄报县监察局、县安全监管局。
    2.责成社旗县道路运输管理局、社旗县交通运输局执法所向社旗县交通运输局作出深刻检查,并抄报县监察局、县安全监管局。
    五、事故防范及整改措施建议
    (一)进一步强化客运企业安全生产主体责任的落实。各类运输、维修、检验监测经营单位,特别是客运企业,要认真汲取事故教训,强化安全意识和法制观念,认真落实企业主体责任,建立健全并严格执行各项规章制度,改进和提升企业安全水平;要认真排查“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全责任体系的贯彻执行情况,明晰各职能部门和工作岗位的安全职责,强化岗位安全责任目标管理,把安全生产主体责任落实到每一个驾驶员、每一个员工,落实到每一个管理环节。社旗县道路运输管理局要切实加大监管力度,督促企业落实主体责任,加强例保检查等重要环节的管理。
    (二)进一步加强营运客车驾驶员的源头化管理。各交通运输部门要强化驾驶员资质管理措施,建立动态管理机制,牵住预防道路交通事故的“牛鼻子”;要严把新上岗驾驶员录用关,严格录用条件和程序,经安全管理部门审核统一发证,进入动态监控平台后方可使用;要严格驾驶员信息档案管理,保证准确真实地记录驾驶员安全驾驶有关信息和违法违章信息,并由专人负责审验确认;要加强对驾驶员的日常安全教育,保证驾驶员安全教育培训率100%,要开展经常性的法律法规、典型交通事故案例警示、技能训练、应急处置等教育培训,由安全部门定期考核纳入全体安管人员目标责任考核。
    (三)进一步加强“三不进站、六不出站”和车辆微机报班制度落实管理。各交通运输部门要坚持“三不进站、六不出站”,落实车辆凭“五证一单”微机报班。加强对车辆例检、维修保养人员和驾驶人员的业务培训工作,加强对车辆例检、维修保养工作的领导,对车辆例检、维修保养要定人定岗,建立健全工作台帐,严格落实责任制,及时排除各类事故隐患。社旗县交通运输局要牵头组织开展客运市场专项整治工作,督促社旗县交通运输局执法所依法履行道路运输监管执法职责,彻底解决该县客运车不按规定班线行驶问题。
    (四)进一步推进重点营运车辆动态监控联网联控工作。南阳市各级交通运输部门要严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》的要求,建立完善对道路运输企业的考核评价办法和细则,进一步规范道路运输车辆动态监控的组织机构和人员配备、违规行为的闭环处理、监控数据的统计分析、终端设备和平台的维护等工作内容和要求,提高系统的应用水平,以有效消除隐患,防范事故。
   

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