4、钢丝绳断绳位置情况：专家现场勘察时，对已断钢丝绳（钩头至断绳点）实测丈量，发现离钩头51m处有多处断丝，52m处钢丝绳全断，且钢丝长短不一。因此，钢丝绳断绳位置为距钩头52m的地方。
     （二）提升钢丝绳检测情况：
     湖南煤矿安全监察局安全技术中心出具的《益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿“9·1”较大车辆伤害事故专家鉴定报告》和《益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿“9·1”较大车辆伤害事故专家鉴定报告补充修改说明》中，专家经取样检测得出结论：矿山破断位置的钢丝绳已不符合《金属非金属矿山安全规程》中规定要求，需斩钩头或对钢丝绳进行调头处理。
     （三）提升钢丝绳破断拉力检测情况
     专家通过现场勘察、查阅资料和对提升钢丝绳相关参数检测，确认事故钢丝绳系贵州钢丝绳股份有限公司生产，且三证齐全，企业使用10天经长沙矿山机电检测检验中心检验合格（编号A2014W063-8/8），事故发生后在滚筒首端截取的1＃钢丝绳经湖南煤矿安全监察局安全技术中心检测也是合格的，钢丝的破断拉力为430.560KN。但经实验室检测的2#、3#钢丝的破断拉力总和分别为176.850 KN、149.312 KN，事故钢丝绳的使用性能已严重降低。
     三、事故发生经过、救援及善后情况
     （一）事故当班作业情况
     事故班为2014年9月1日中班（8.00～16.00），带班领导是技术副矿长刘读楼，值班员张伟军。当班作业点和人员分别是：十中段四组掘进3人，十中段三组掘进3人，十中段一组掘进2人，九中段二组有掘进工杨国强等4人，机电维修工2人（刘卫权、伍新军），主斜井修理3人，水泵司机2人，放炮员1人。矿山没有安排专职的信号、挂钩工。
     （二）事故发生经过
     2014年9月1日12时左右，带班副矿长刘读楼对十中段各作业面进行安全检查，这时十中段4组掘进作业点装矿石1车后，扒岩机不能启动，刘读楼安排机电工刘卫权、伍新军去检查，2人检查后发现电机烧坏，需要更换，于是跟井口值班室打电话，要求地面下放新电机。井口值班员刘浩芬接到电话后，马上将情况向矿长秦立生汇报。秦立生在地面没有找到好的电机，于是安排刘卫权、伍新军去八中段腰巷去拆一台电机进行更换，刘卫权、伍新军拆下故障电机并装进空矿车内，与十中段车场另三辆装满矿石的矿车连钩，就准备去八中段腰巷拆电机。由于刘卫权、伍新军来矿工作时间不到20天，对矿山情况不熟悉，带班副矿长刘读楼决定带他们去。刘读楼走前，刘卫权、伍新军随后，3人从十中段车场沿主斜井上行。刚行至九中段重车道吊桥时，刘读楼发现钢丝绳向上提升，便马上躲避在九中段重车道吊桥上1m东侧巷道靠帮位置，并喊刘卫权、伍新军躲避，他们二人听见喊声，快速走到九中段重车道吊桥东侧的工字钢架的空车道中间。此时，正在等空车的九中段掘进工杨国强待重车通过九中段口后，将吊桥放下，也躲到刘卫权和伍新军的旁边。13时50分左右当矿车提升至离井口257.8m时，钢丝绳在离井口205.8m处发生断裂，导致跑车。矿车急速下滑，左右翻滚撞击轨道，致矿车内矿石甩出后砸在刘读楼身上，同时被掀起的轨道将刘读楼压住，刘读楼左侧背部及左腿受伤。离井口425.8m位置矿车掉道继续向下翻滚，冲入九中段重车道吊桥上，侧翻于东侧空车道工字钢架上，将钢架压垮，撞向躲在此处的杨国强、刘卫权、伍新军3人，导致3人当场撞击身亡。
     （三）事故救援及善后情况
     斜井发生跑车后，值班员张伟军听到斜井响声，最先从八中段跑至九中段事故地点，并与随后赶到的九中段和十中段的作业人员一起开展救援。13时50分左右，井口值班员刘浩芬看见主斜井钢丝绳断裂，马上打电话向矿长秦立生报告。秦立生得知断绳消息后，立即喊上安全副矿长刘建明跑到井口，并打电话向井下了解情况。由于电话无人接听，秦立生当即安排刘建明下井查看。刘建明到事故现场后，见刘读楼受伤，其它三人已死亡，于是安排在场人员将刘读楼抬出，送往桃江县人民医院救治。随后下放氧焊设备，割开碰撞在一起的矿车，抬出死亡人员，18时，三名死亡人员陆续被运送到地面。
     事故发生后，矿长秦立生将矿山发生事故的情况报告了法人代表盛栋梁和实际承包人赵卫明，盛栋梁在得知消息后向桃江县安监局报告，桃江县安监局在核实情况后相继向县、市报告事故情况，县、市人民政府接到报告后，立即启动应急救援预案，副市长李激扬，市政府副秘书长欧春芳，市安监局局长李国大，副局长邓象庭，桃江县县长何军田，县委副书记向荣，常务副县长周卫星，副县长王军华、李畅和以及桃江县安监局、灰山港镇相关部门负责人相继赶赴事故现场，指导救援工作，17时许，在事故现场成立了以李激扬副市长为总指挥的事故应急救援指挥部，指挥部下设6个小组，明确各组的责任和负责人，全力做好伤员救治、家属安抚及善后工作， 9月2日经当地政府相关部门协调，源嘉桥硫铁矿与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。
     四、事故原因及性质
     （一）事故发生的直接原因：
     矿山在用提升钢丝绳使用中受矿井酸性水腐蚀，严重锈蚀，使用性能严重降低，且从业人员对钢丝绳的维护、保养、检查不到位，引起提升时断绳跑车；刘读楼、刘卫权、伍新军和杨国强4人在斜井内矿车提升时，躲避在不安全位置，被掉道车辆撞击。
     （二）事故发生的间接原因：
     1、益阳盛源矿业有限公司源嘉桥硫铁矿对从业人员的安全生产教育培训不到位。未对新进机电维修工刘卫权、伍新军进行培训考核，负责钢丝绳日常检查的行政副矿长梁哲夫，对钢丝绳的锈蚀、断丝、磨损和直径的测量没有真正掌握，未能及时发现钢丝绳断丝，磨损、锈蚀严重的事故隐患。
     2、企业安全生产主体责任不落实。未对专家提出的验收整改意见及时整改，作业现场安全管理不到位，主斜井信号发送混乱，落实各项安全生产规章制度和安全操作规程不力，对从业人员违规行为制止不力。
     3、相关职能部门安全生产监管不到位。
     （1）灰山港镇镇政府：组织开展安全生产检查不深入、不全面，未能及时发现企业存在的安全隐患，组织、指导安监站加强日常安全监管不力。
     （2）灰山港镇安监站：督促企业落实安全生产主体责任不力。在安全生产检查中未能发现企业存在的安全隐患，对源嘉桥硫铁矿存在的安全管理制度和安全操作规程落实不到位、从业人员安全培训教育不到位等问题失察。
     （3）桃江县安监局：督促企业落实安全生产主体责任不力，对源嘉桥硫铁矿存在的主斜井行人的同时进行矿车提升、钢丝绳检查记录不完善、未按规定对员工进行安全培训的问题督促整改不到位。
     （三）事故性质
     经调查认定，此次事故是一起较大生产安全责任事故。
     五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
     （一）免予责任追究人员
     源嘉桥硫铁矿机电工刘卫权、伍新军和掘进工杨国强3人，在斜井内矿车提升时，未按规定躲避到安全位置，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
     （二）司法机关已采取措施人员
     1、盛栋梁，益阳盛源矿业有限公司法定代表人。公司自2014年4月1日对源嘉桥硫铁矿实行内部承包以后，未切实履行监督职责，对事故的发生负有重要领导责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年9月25日被公安机关刑事拘留，2014年9月29日被取保候审。
     2、赵卫明，益阳盛源矿业有限公司股东，源嘉桥硫铁矿实际承包人。对矿山的安全生产管理不力，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年9月17日被公安机关刑事拘留，2014年9月29日被取保候审。
     3、秦立生，源嘉桥硫铁矿矿长，安全生产第一责任人，主持矿山安全生产全面工作。安全生产责任制落实不到位，安全管理不力，未能及时消除事故隐患，未明确各中段专职挂钩工和信号工，导致信号报送混乱；对员工的安全生产教育培训不到位，督促员工落实各项安全生产规章制度和安全操作规程不力；督促员工检查、维护、保养钢丝绳不到位。对事故的发生负有主要领导责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年9月2日被公安机关刑事拘留，2014年11月14日被取保候审。
     4、刘建明，源嘉桥硫铁矿安全副矿长，负责矿山安全管理工作。未按要求落实安全生产责任制，安全管理不到位，对矿山违章、违规行为制止和督促整改不力，开展安全生产检查不到位，未能及时发现钢丝绳多处断丝、磨损、锈蚀严重的事故隐患。对事故的发生负有直接管理责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年9月2日被公安机关刑事拘留，2014年11月14日被取保候审。
     5、高卫仁，源嘉桥硫铁矿生产、机电副矿长，负责矿山建设中的巷道掘进和机电设备的检查、维护、保养工作。督促机电工检查、维护、保养钢丝绳不到位，未能及时消除钢丝绳多处断丝、磨损、锈蚀严重的事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年9月2日被公安机关刑事拘留，2014年9月16日被取保候审。
     （三）建议由公安机关立案侦察，依法追究责任人员
     1、刘读楼，源嘉桥硫铁矿技术副矿长，负责技术、采矿工作。事故发生时为带班矿长，对井下安全管理不到位，督促员工严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程不力；在斜井内行走发现矿车提升时，未按规定躲避到安全位置，对事故的发生负有直接管理责任，建议由桃江县公安局立案侦察，依法追究其责任。
     2、梁哲夫, 源嘉桥硫铁矿行政副矿长，负责办公室日常工作和矿山提升钢丝绳的日常检查工作,不会使用游标卡尺，其记录的钢丝绳直径长期处于误读状态，造成平时检查走过场，未能及时发现钢丝绳多处断丝、磨损、锈蚀严重的事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，建议由桃江县公安局立案侦察，依法追究其责任。
     （四）建议给予党纪、政纪处分人员
     1、高永锋，中共党员，桃江县灰山港镇副镇长，分管全镇安全生产工作。指导、督促镇安监站履行安全监管职责不到位，组织开展非煤矿山安全检查、隐患排查整治不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
     2、高峻峰，中共党员，桃江县灰山港镇安监站站长，主持安监站全面工作。对源嘉桥硫铁矿存在的安全隐患督促整改不力，日常安全监管不到位，对事故的发生负有其他直接责任，建议给予行政记过处分。
     3、石龙，中共党员，桃江县灰山港镇安监站副站长，负责综合监管及非煤矿山监管工作。对源嘉桥硫铁矿的日常安全检查、隐患排查整治不到位，督促企业落实安全管理制度不力，从业人员安全培训教育不到位，对事故的发生负有其他直接责任，建议给予行政记过处分。
     4、周霞初，桃江县安全生产监督管理局副局长，分管全县非煤矿山安全监管工作。对源嘉桥硫铁矿的安全监管不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。
     5、杨永清，桃江县安全生产监督管理局非煤矿山监管股股长，负责全县非煤矿山安全监管工作。对源嘉桥硫铁矿的安全监管不到位，对事故的发生负有其他直接责任，建议给予行政记过处分。
     6、易镇陵，中共党员，桃江县安监局非煤矿山监管股工作人员，协助股长从事非煤矿山安全监管工作。对源嘉桥硫铁矿的安全监管不到位，对事故的发生负有其他直接责任，建议给予行政记过处分。
     （五）其它处理建议
     1、王军华，中共党员，桃江县人民政府副县长，分管全县安全生产工作。组织、指导、督促职能部门依法履行安全生产监管职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由益阳市人民政府分管领导对其进行诫勉谈话。
     2、彭建，中共党员，桃江县安全生产监督管理局党组书记、局长，主持县安监局全盘工作，负责县安委办全面工作。督促企业落实安全生产主体责任不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议由桃江县人民政府主要领导对其进行诫勉谈话。
     3、唐胜，中共党员，桃江县灰山港镇党委副书记、镇长，全镇安全生产监管行政第一责任人。组织开展安全生产监督检查、隐患排查整治不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议由桃江县人民政府主要领导对其进行诫勉谈话。
     （六）对责任单位的处理建议
     益阳盛源矿业有限公司，对从业人员的安全生产教育培训不到位，企业安全生产主体责任不落实，未能及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，建议由益阳市安全生产监督管理局依法给予罚款的行政处罚。
     （七）责成桃江县人民政府向益阳市人民政府作出书面检查。
     六、整改措施建议
     （一）益阳盛源矿业有限公司，要认真落实安全生产主体责任。加强对从业人员的安全知识和专业知识培训，增强全员安全意识，提高员工技术素质和专业化管理水平；在公司范围内对提升设备、设施、钢丝绳进行系统的安全系数校核，严禁超负荷运行；配备钢丝绳探伤仪等专用检测工具，固定专人加强对钢丝绳的日常检查工作，及时发现事故隐患；加强对钢丝绳的维护保养、涂油防锈工作，及时对钢丝绳进行剁头处理；加强提升信号安全管理，明确各中段专职信号工，确保提升系统安全运行；加强对作业现场的安全管理，下大力教育和督促从业人员严格遵守安全规章制度和安全操作规程，杜绝违规、违章作业，防止类似事故的发生。
     （二）各级安全生产监管职能部门要按“属地管理”原则认真履行职责。增强安全生产监管工作的责任感和紧迫感，加大监管力度，建立隐患排查治理长效机制，及时发现问题并督促整改；同时要配备一定的专业技术人员加强对重要设施设备的专业监管和指导，下大力督促企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。
     （三）灰山港镇人民政府要高度重视安全生产工作。组织、协调和督促相关职能部门切实履行职责，加强日常安全监管，落实安全生产目标管理责任，加大安全监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，扎实开展“非煤矿山隐患排查治理”专项行动，切实保护从业人员生命安全。
     （四）桃江县人民政府要深刻吸取“9.1”事故教训。要充分认识当前安全生产形势的严峻性，以高度的政治责任感，进一步加强对安全生产工作的领导，提高思想认识，按照《桃江县安全生产监督管理职责规定》落实各级工作职责，加大安全生产隐患排查治理力度，确保安全生产工作落到实处。    

   益阳盛源矿业有限公司桃江县

   源嘉桥硫铁矿“9.1”较大车辆伤害事故调查组

2015年3月5日