2014年9月1日13时51分，益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿发生一起车辆伤害事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约211万元（截止2014年9月25日止）。
     根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经益阳市人民政府批准，成立了益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿“9.1”较大车辆伤害事故调查组（以下简称“调查组”），由市政府副市长李激扬任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、桃江县人民政府、桃江县安监局等成员单位有关人员参加，同时邀请市检察院派员参与事故调查。
     调查组按照“四不放过”的原则，通过组织专家现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证及影像资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范措施建议。现将调查情况报告如下：
     一、事故基本情况
     （一）矿山基本情况
     1、矿山概况：益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿位于益阳市桃江县灰山港镇源嘉桥村，矿山始建于1958年7月，原名桃江县硫铁矿，系地方国营企业，1994年企业破产关闭。2006年桃江县政府为解决企业职工安置问题将该矿采矿权公开出让，由私营企业桃江县金明矿业有限公司摘牌取得采矿权，生产规模为3.5万吨/年，但因原国企职工安置等一系列历史遗留问题未妥善处置，矿山一直处于停产状态。2010年益阳盛源矿业有限公司出资550万元，完成对桃江县金明矿业有限公司的收购，2012年5月取得采矿许可证，矿山更名为益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿（以下简称源嘉桥硫铁矿）。
     2、矿山开拓情况：矿山采用斜井开拓方式，设有一个主斜井、两个风井共三个井口，落底标高-70m。井下分九个中段（水平），现掘进地点有：十中段四组掘进作业点、十中段三组掘进作业点、十中段一组作业点。
     3、矿山通讯联络情况：矿山安装程控交换机一台，型号HJD-80B 92门，地面、井下共安装有电子电话机20部。
     4、主斜井井筒情况：主斜井井口标高+143.91m，落底标高-70m，坡度270，斜长471m。巷道中间敷有600mm轨距、22kg/m钢轨。
     5、矿山提升系统情况：
     （1）提升绞车：绞车型号为JTP-1.6×1.2型矿用提升绞车，电机功率110kW，电压380V，湖南远杨煤机制造有限公司2009年10月生产，投入运行时间为2014年6月10日；2014年6月27日经国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心检验合格，检验编号A2014W063-1/8。
     （2）天轮架：天轮中心距绞车滚筒中心8.5m，天轮中心距绞车房地面高1.7m，天轮中心距井口地面高5.2m，天轮直径1000mm，游动距离900mm，天轮中心到井口变坡点平行距离为25.1m；
     （3）矿车：矿山设计使用KFU0.7m3-6型侧翻式矿车。
     （4）提升钢丝绳：矿山设计使用6×7型φ18mm钢丝绳提升。实际提升钢丝绳型号为6×19s＋FC-φ24.5mm，贵州钢绳股份有限公司2014年2月24日出厂（钢丝绳产品质量证明书编号：A14-1867、生产许可证证书编号：XK05-005-00013），2014年6月13日购入，2014年6月16日投入使用。2014年6月27日经国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心检验合格（编号A2014W063-8/8）。矿山对提升钢丝绳的日常检查平时采用目测、手摸的方法检查，每5天用游标卡尺检查一次。
     （5）斜井轨道：2014年6月，矿山将主斜井钢轨由原15kg/m更换成22kg/m。轨枕为木枕，枕木间距为1000mm；主斜井筒中每10m装有地滚轮，规格φ150mm，宽200mm。
     （6）安全防护装置：距主井口变坡点1.5m装有阻车器、变坡点装有防跑车装置、变坡点下方17.5m处装有跑车防护装置并与变坡点处的防跑车装置实现了联动。
     （7）运输方式：主斜井采用矿车串车单钩提升运输方式。矿井设计使用JTP-1.6×1.2型矿用提升绞车，提升钢丝绳为6×7型φ18mm，提升每钩串2个重车。实际使用JTP-1.6×1.2型矿用提升绞车，提升钢丝绳为6×19s＋FC-φ24.5mm，提升每钩串4个重车。
     （二）事故单位基本情况：
     1、企业概况：益阳盛源矿业有限公司成立于2010年9月，公司法定代表人盛栋梁；注册资本叁仟万元整；公司类型为有限责任公司；经营范围：硫铁矿开采、加工、矿石销售；企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证均在有效期内；采矿许可证号C4300002011066130114914，有效期顺延至2014年9月30日止；核准开采方式为地下开采，生产规模5万吨/年，开采矿种为硫铁矿，开采深度250米至-300米标高，矿区面积0.622平方公里。
     2、企业经营管理情况：益阳盛源矿业有限公司系私营股份制企业，现有股东3人，分别是盛栋梁（占股40%）、刘伯禄（占股45%）、赵进军（占股15%，赵进军是赵卫明的儿子，实际控股人是赵卫明，实际参予公司事务管理的也是赵卫明）。该公司源嘉桥硫铁矿自2010年启动建设后累计投入资金4680万元，2013年发生“9.16”中毒窒息事件后，由于亏损严重，资金短缺，无法继续经营， 2014年1-2月，法定代表人盛栋梁先后两次组织召开股东会议，研究转让股权等问题，未形成共识。2014年3月底，法人代表盛栋梁再次召开股东会议，研究矿山经营管理等问题，赵卫明提出实行股东内部承包，经各股东研究并达成一致意见，确定由赵卫明承包。并于4月1日签订了《益阳盛源矿业有限公司桃江源嘉桥硫铁矿股东目标管理协议书》，协议约定源嘉桥硫铁矿的使用、收益权在一定目标责任前提下给赵卫明经营管理，经营管理期限2年；在经营管理期间，益阳盛源矿业有限公司股东盛栋梁、刘伯禄承诺自愿放弃其股东应享有的收益权，也不承担相应的股东责任和义务；赵卫明享有其余股东的收益权，也自愿同时承担其相应的股东责任和义务，并承担经营期间所产生的所有税收税务和矿山所有开支。同时，赵卫明保证经营期间建立一套符合安全生产管理的规章制度并遵照执行，益阳盛源矿业有限公司有权进行监督。
     3、企业安全管理情况：
     （1）企业管理机构：2014年4月1日，益阳盛源矿业有限公司根据矿山安全生产工作需要，任命秦立生担任源嘉桥硫铁矿矿长，负责矿山安全生产全面工作；聘任刘读楼为技术副矿长，分管矿山技术工作；聘任刘建明为安全副矿长，分管矿山安全工作；聘任高卫仁为生产、机电副矿长，分管矿山生产工作；聘任梁哲夫为行政副矿长并负责对矿山钢丝绳的日常检查工作；其余人员的聘请和工作岗位的安排均由矿长秦立生负责。 2014年4月1日，该矿成立了矿山管理委员会、矿山安全生产领导小组和应急救援领导小组，各小组均由矿长秦立生任组长；建立了安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程和矿领导带班下井等制度。
     （2）企业安全管理情况：据调查，源嘉桥硫铁矿对从业人员的安全生产教育培训不到位，未对新进机电维修工刘卫权、伍新军进行培训考核，负责钢丝绳日常检查的行政副矿长梁哲夫，对钢丝绳的锈蚀、断丝、磨损和直径的测量没有真正掌握，未能及时发现钢丝绳断丝、磨损、锈蚀严重的事故隐患；从业人员对钢丝绳检查、维护、保养不到位，据检测，该矿破断位置的钢丝绳已不符合《金属非金属矿山安全规程》中规定要求，未及时斩钩头或对钢丝绳进行调头处理；未明确主斜井各中段专职挂钩工和信号工，导致信号发送混乱；企业未按设计要求使用提升钢丝绳，滚筒与提升钢丝绳的直径之比小于80，不符合《金属非金属矿山安全规程》第6.3.5.1条的规定要求；作业现场安全管理不到位，督促员工严格遵守安全规章制度和安全操作规程不力；对事故隐患不重视，对专家提出的验收整改意见未能及时整改到位，事故发生前，发现钢丝绳干涩锈蚀，正计划对钢丝绳进行剁头处理，但未采取果断措施组织实施，工作落实不到位。
     4、企业安全生产许可情况：经查，源嘉桥硫铁矿为合法的基建矿山，安全生产许可证正在申办过程中。2011年3月，益阳盛源矿业有限公司委托湖南金泰安全评价有限责任公司对源嘉桥硫铁矿的技改扩能项目进行安全预评价；2012年7月，委托湖南金泰矿山勘察设计有限公司完成了建设项目的开采方案初步设计，编制了《开采方案初步设计安全专篇》和《开采方案初步设计说明书》；2012年8月，益阳市安全生产监督管理局在《关于益阳盛源矿业有限公司桃江县源嘉桥硫铁矿建设项目安全设施设计审查的意见》（益安监发〔2012〕52号）中明确，源嘉桥硫铁矿要认真落实预评价报告中提出的安全技术措施，严格按设计和审查意见的要求进行施工；该项目于2012年8月21日开工建设，2012年10月21日，主体工程建设基本完工。2012年10月，源嘉桥硫铁矿委托湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司对其进行安全验收评价，由于环保问题和2013年“9.16”中毒窒息事件的影响，安全验收评价工作停滞，2014年5月安全验收评价工作重新启动，2014年6月，湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司出具源嘉桥硫铁矿《安全验收评价报告》初稿，2014年6月29日，益阳市安全生产监督管理局组织专家组对《安全验收评价报告》初稿以及源嘉桥硫铁矿安全设施进行审查和竣工验收，并形成了专家评审意见和竣工验收意见，益阳市安全生产监督管理局责令企业在三个月内整改到位，整改到位后由专家验收通过，事故发生前还未经整改验收。
     （三）相关职能部门履职情况
     1、桃江县安监局安全监管情况：据调查，源嘉桥硫铁矿为桃江县安监局2014年度计划执法单位。今年以来，局长彭建、分管副局长周霞初以及非煤矿山股的同志先后到该矿开展安全检查共计11次，发现隐患15处，针对检查中发现的问题，制作现场检查记录2份，下发现场处理措施决定书两份、责令限期整改指令书一份，但对源嘉桥硫铁矿存在的主斜井行人的同时进行矿车提升、钢丝绳检查记录不完善、企业未按规定对员工进行安全培训即安排下井作业的问题督促整改不到位。
     2、灰山港镇镇政府履职情况：今年以来，灰山港镇安监站对该矿开展安全生产监督检查12次，每次检查均有检查记录，但检查不全面，不深入，未能发现企业存在的安全隐患，督促企业落实安全生产主体责任不力，对源嘉桥硫铁矿存在的安全管理制度落实不到位、从业人员安全培训不到位等问题失察。
     二、事故现场勘察及检测、检验情况
     2014年9月12日，调查组委托湖南煤矿安全监察局安全技术中心组织专家对事故现场进行了勘察，对事故钢丝绳质量进行了相关检测、检验和鉴定，结论如下：
     （一）事故现场勘察情况：
     1、事故发生时间认定：根据专家查看矿井调度室监控视频，2014年9月1日13时51分05秒，八坪铁桥视频显示火花。由此分析是断绳后，矿车急速下滑掉道、碰撞翻滚产生的火花。故事故发生时间为2014年9月1日13时51分05秒。
     2、事故地点勘察情况：距主井口斜长395m处（九中段上方）东侧一根轨道道尖往下移动2.4 m，西侧轨道未动；距主井口斜长423.4m（九中段上方）处发现井筒中钢轨有撞坏和磨擦的痕迹；在距主井口425.8 m处发现巷道西边有被撞坏、撒架的地滚子，下10m发现巷道西边有被撞痕迹。专家推断矿车是在425.8 m处掉道后翻滚和撞击的状态向下滚动10m冲入九中段重车道吊桥上，重车往东侧空车道工字钢架上侧翻。故事故发生地点为桃江县源嘉桥硫铁矿距主井口435.8米处（九中段空车道工字钢架旁）。
     3、事故现场勘察情况：9中段吊桥上5m处巷道内有一氧气瓶、连接胶管和割枪。吊桥上10 m处安装有一台FBHYNO5.5×2型局扇，配φ400（300）×10的抗静电、阻燃矿用风筒，电机功率2×5.5kW。吊桥往上5m处东侧钢轨损坏严重。约50m钢丝绳断头弯曲，多处有断丝，从50m断头至滚筒之间的钢丝绳有磨损、锈蚀现象。