炼铁厂11•7工亡事故

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2016年09月22日

事故时间:2014年11月7日7时50分
        事故类别:灼烫
        伤亡情况:一人死亡
        事故概况:
        2014年11月7日7时50分左右,炼铁厂7号高炉炉前丙班班长李XX(男,35岁,工龄15年)在处理南出铁场2号渣沟沟嘴结渣的过程中,不慎滑落至冲渣槽内,被高温冲渣水烫伤且受伤严重而死亡。
        事故经过:
        2014年11月7日7时35分左右,炼铁厂7号高炉南出铁场2号铁口渣沟沟嘴结渣,炉前组长陈XX便联系值班工长陈X,要求提前堵2号铁口和停冲渣水并实施检查及处理结渣。陈X接到通知后便同意开1号铁口且堵2号铁口,以及停2号铁口的冲渣水处理结渣。随后,陈X电话通知动力作业区渣处理工赵XX停冲渣水。赵XX接到指令后随即停水(停1号、3号水泵)并电话告知中控值班室水泵已停。过了一会儿,李XX和陈XX在确认渣沟无红渣和沟嘴无水流出后,手持钢钎,分别站在渣沟沟嘴东西两侧处理结渣。陈XX在处理完西侧结渣后将钢钎交给李XX处理东侧结渣。
        约至7时50分,陈X在中控值班室模糊听到对讲机中有人报告说1号铁口冲渣槽水流小,便误认为赵XX错停了水泵(认为停了北渣水泵),随即打电话给赵XX并责问道:"让你停水,不是让你停泵"。赵XX放下电话后,便重新开启水泵。此时,正在处理沟嘴东侧结渣的李XX听到巨大水流声和看见水蒸汽冒出后,慌忙转身离开,不慎滑落至冲渣槽内。陈XX立即将此情况告知陈X通知渣处理工停冲渣水。岗位人员将李XX抢救出来时已2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 85
        被烫伤严重(冲渣水水温约80~90℃),经抢救无效死亡。
        事故原因:
        1、直接原因
        1)人的不安全行为
        ①值班工长陈X在明知有人作业的情况下,擅自下达启动渣泵指令,属违章指挥,是导致本起事故发生的直接原因和主要原因;
        ②渣处理工赵XX在接到指令后,未加确认就启动渣泵,是导致本起事故发生的另一直接原因;
        ③炉前班长李XX在处理结渣的过程中,在未停电挂牌情况下,跨越安全防护铁链,冒险进入危险区域,是导致本起事故发生的直接原因之一。
        2)物的不安全状态
        清理结渣作业场地狭窄,无安全作业平台,是导致本起事故发生的直接原因之一。
        2、间接原因
        1)管理缺陷(炼铁厂)
        炼铁厂未严格贯彻"严、实、细、全"的安全管理原则,基层管理人员安全履职意识不强,现场监管不力,安全基础工作不扎实,基本功能力不足。尤其是"9?23"事故发生后,在全公司开展安全大检查、大讨论的情况下,炼铁厂及其下属分厂、作业区未认真吸取事故教训,未制定有针对性的管控措施,安全工作开展不细致,不具体,安全管控不到位,致使部分员工安全意识不强,防范事故能力薄弱,导致短时间内发生类似事故,存在管理缺陷,是导致本起事故发生的根本原因,具体表现:
        ①制度不健全。岗位作业标准、操作步骤安全要求未能充分约束员工2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 86
        日常作业活动和操作行为,安全行为规范内容有缺失和漏项,存在管理缺陷;
        ②安全教育培训不深刻、不具体、不到位。对所操作的设备设施性能和操作流程不熟悉,防范事故能力欠缺,存在管理缺陷;
        ③现场安全监控不到位。员工执行制度时缺乏严肃性,要么不执行,要么有选择性的执行;现场监管不到位,员工作业行为未能得到有效监控,致使员工违章指挥、违章操作行为未得到有效制止;作业过程中联保互保工作未得到充分落实;存在管理失位。
        2)炼铁厂在冲渣槽改造过程中,未针对处理结渣作业时设置安全平台,设计上存在缺陷,是导致本起事故发生的根本原因之一。
        3)公司安全保卫部作为安全生产综合监管部门,对作业现场的安全缺乏有效监管,存在管理缺陷。
        责任分析:
        1、炼铁厂
        1)值班工长陈X违章指挥,对本起事故的发生负直接责任和主要责任;
        2)渣处理工赵XX未加安全确认就启动渣泵,对本起事故的发生负次要责任;
        3)李XX在处理结渣的过程中,冒险进入危险区域,对本起事故的发生负一定责任;
        4)炼铁厂及下属分厂、作业区,安全管理基础不牢,安全教育不到位,安全监控不力,安全管理存在漏洞和死角,对本起工亡事故的发生负管理责任。
        2.公司安全保卫部对本起事故负一定管理责任。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 87
        预防措施:
        1、公司各单元要按照《岗位规程"升级"工作方案》(韶钢松山制造〔2014〕101号)要求,从基层管理实际出发,强化安全管理,明确岗位规程作业控制、异常情况处置,细化操作步骤,开展岗位规程"升级"工作,确保员工有章可循,全面推进标准化作业。
        2、将本起工亡事故在公司内部予以通报,各单元要深刻吸取"11?7"工亡事故教训,开展各类反思,在安全管理薄弱环节上下工夫,做好事故防范。

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