事故经过

2008年1月19日15时左右，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间热风炉工朱国华（男、49岁，本工种工龄14年）下了早班，前往车间综控室四楼厕所内的临时浴室，准备去洗澡，当走到厕所门前就昏倒在地，后经煤防站救助送往重钢总医院抢救无效死亡。

事故发生后，重庆市安监局与重庆市总工会立即赶到事故现场，并会同重钢集团安环办、重钢股份公司机动处、监察处、工会和重庆市公安局钢城公安分局的人员，依照国家有关规定，成立了重庆钢铁股份有限公司“1.19”煤气中毒事故调查组，并对事故展开了调查。

经济损失：10万元

事故原因分析：

（一）直接原因

重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间在1月19日上午8.30分左右在检修2#蒸汽闸阀作业时，未采取可靠隔断措施，当蒸汽管泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室四楼厕所内浴室，并向该楼层过道、办公室、更衣室扩散。当时未及时发现，当天下午3时左右该车间热风炉工朱国华下班后，前往四楼厕所内浴室，准许备去洗澡时，直接导致事故的发生。

（二）间接原因

1、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改造工程项目的总包单位，在四高炉蒸汽包及蒸汽管网设计、施工中存在严重缺陷。该汽包主要用于高炉检修及事故工况下的保安蒸汽供应，该汽包与高炉炉喉相连接的蒸汽管道上安装的切断装置是一般截止阀，该阀不能确保系统在异常工况下可靠隔断高炉煤气从炉顶经蒸汽管道反窜入蒸汽包。该蒸汽包与蒸汽管道和高炉炉喉按规定应采用“软连接”，而实际全部是采用的“硬连接”的方式，又未安装可靠的隔断装置。违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—86）7.2.1和7.5.1条的规定，使该汽包与蒸汽管道构成的系统未达到《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083）第5.10.2条的设计要求。设计施工单位又未按照《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，向重庆钢铁股份有限公司炼铁厂提供相应的安全操作检修说明及注意事项，埋下重大事故隐患。

2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉车间从工业蒸汽包引蒸汽进入综控楼四楼临时厕所内作洗澡用蒸汽，违反了重庆钢铁（集团）公司《煤气安全管理程序》3.6.3条“供煤气设施使用的蒸汽和水必须与生活用蒸汽和水断开，严禁使用统一汽源、水源”的规定；炼铁厂四高炉车间所使用的引入蒸汽，采用密闭式管道内水汽混合加热方式。另外，炼铁厂四高炉车间由于技改后没有澡堂，为了方便职工洗澡，2006年6月在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；但是，在2007年7月车间新澡堂建好后，未及时撤除办公楼厕所内的临时澡堂。上述事实在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。

（三）、管理原因

1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足是导致此次事故的重要管理原因。

2、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂安环科对非生产区域的隐患排查工作不到位，对车间办公楼内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的事故隐患失察是此次事故的又一管理原因。

事故性质

由于炼铁厂四高炉技术改造系首钢集团公司设计、施工总包，在设计上存在前面所述的严重缺陷；在施工中又未按设计要求安装止回阀，而是安装的一般截止阀，埋下重大事故隐患；且又未按规定对炼铁厂进行交待。加之炼铁厂四高炉车间在车间办公楼的厕所内修建了临时澡堂；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除；设备检修安全管理不到位，导致炼铁厂四高炉车间职工朱国华下班后到车间办公楼厕所内的临时洗澡堂去洗澡时发生的煤气中毒责任事故。

事故责任分析

1、重庆钢股份有限公司炼铁厂四高炉车间违反重庆钢铁（集团）公司《煤气安全管理程序》3.6.3条的规定，在车间办公楼厕所内修建临时澡堂，对使用的引入蒸汽，采用了密闭式管道内水汽混合加热方式；在2007年7月车间新澡堂建好后，又未及时撤除办公楼厕所内的临时澡堂；在蒸汽包及蒸汽管网设计、施工存在严重缺陷的情况下进一步扩大并延伸了已经存在的重大事故隐患。1月19日上午8.30在检修2#蒸汽闸阀时，未采取可靠的隔断安全措施，当蒸汽管泄压后，炉顶的煤气窜入蒸汽管网内，经蒸汽管道进入四高炉车间综控室四楼厕所内浴室，直接导致事故发生，应负此事故的主要责任。

2、首钢集团公司是重庆钢铁股份有限公司炼铁厂四高炉技术改造工程的设计、施工总包单位，在设计、施工中违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—86）7..5.1、7.5.1条和《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083）第5.10.2条的有关规定；违反了《生产设备安全卫生设计总则》第四章的有关规定，未向炼铁厂提供安全检修操作说明及注意事项，埋下了重大事故隐患，应对此事故负次要责任。

3、炼铁厂机动科的动力管网专业管理人员未及时发现该设备设计上的缺陷，对其潜在的危险因素认识不足；炼铁厂安环科对非生产区域的安全隐患排查工作不到位，对四高炉车间办公楼厕所内的临时洗澡堂采用密闭式管道内水汽混合加热方式存在的隐患失察，炼铁厂机动科、安环科应负此事故的管理责任。

事故责任的处理建议

1、重庆钢铁股份有限公司炼铁厂在不到一年的时间内发生第二件职工工亡事故，根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条的规定，对重庆钢铁股份有限公司炼铁厂处16万元的罚款。

2、鲁德昌，重庆钢铁股份有限公司炼铁厂厂长、该单位安全生产第一责任人，也是四高炉技术改造工程的负责人，对技术改造设计、施工中存在的隐患负有一定的领导责任，对设备检修安全管理存在的危险因素失察，对安全隐患排查不力，未依法履行安全生产管理责任，违反了《安全生产法》第17条的规定，对事故的发生负有领导责任。建议根据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条的规定，对鲁德昌同志处上一年年收入30%的罚款。

2、对此事故的其他责任人员，建议由重庆钢铁股份有限公司按照《重庆钢铁（集团）公司安全生产奖惩办法》的有关规定予以处理。

预防及整改措施：

1、立即撤除炼铁厂四高炉车间综控室四楼临时浴室，同时对全公司类似的临时浴室立即停止使用，且进行有效隔断。

2、机动处督促公司各单位对全公司的煤气管网进行全面的清理，逐一排查，相关动力管网应执行有关安全规定。炼铁厂四高炉应在现有供高炉炉顶蒸汽管道上加装可靠切断装置—如盲板阀，确保高炉煤气不倒流进入蒸汽管网中。

3、严格澡堂的申请、审批程序，严禁未经专业部门批准确认，擅自违规搭建临时澡堂。

4、严格按照国家及行业现行有关规范标准的规定，重新修订并完善炼铁厂安全管理规章制度，针对该汽包（或类似可能形成有多种介质流动的汽包），制定出该汽包及其蒸汽管道的操作、检修作业规程，并严格执行。

5、继续深入开展安全隐患排查治理，建立安全隐患排查治理的常态机制，形成岗位、班组、车间、厂、公司安全隐患排查治理网络，彻底消除事故隐患，从而避免事故发生。