2018年12月28日16时30分左右，江西冠溢陶瓷有限公司一名员工在对煤气站电捕轻油器设备进行维修时，因煤气中毒窒息死亡，另外3名员工盲目施救，均因煤气中毒窒息死亡，本次事故共造成4人死亡，直接经济损失399万元人民币。依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，12月29日，宜春市人民政府成立了江西冠溢陶瓷有限公司“12·28”较大煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由市应急管理局（原市安监局）、市监委、市工信局（原市工信委）、市公安局、市总工会和上高县人民政府组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

江西冠溢陶瓷有限公司（统一社会信用代码：9136092**********）成立于2010年1月14日，2010年3月12日通过上高县发展和改革委员会立项备案（文件号：上发改工备字[2010]5号）。

公司座落在上高县泗溪镇多功能园区，总占地面积40万平方米，建筑面积10万平方米，公司是股份制有限责任公司，注册资金叁千万元，法人代表、总经理、董事长：陈筠琼（身份证号3622**********）。公司现有员工700多人，下设行政部、安全综合办等11个部门和安全环保管理委员会。特种设备有：煤气发生炉两套，叉车16辆。公司是一家专业生产各种规格外墙砖、琉璃瓦的企业。

（二）事故发生场所情况

江西冠溢陶瓷有限公司有两台常压固定床混合煤气发生炉（A#炉和B#炉）冷净煤气站，煤气站的电捕轻油器是利用高压静电捕集焦油尘埃的煤气深度净化设备，由筒体、电极管、电极丝、防爆口等部分组成，设备高度9m、直径3.6m,该设备的电极管直径250mm，直径3mm的电极丝陈列悬挂于电极管中心，筒体顶部和底部分别设有两个人孔和两个防爆口，直径均为500mm。事故发生于A#炉电捕轻油器内上部支撑管板操作面，操作面离设备顶板1.8m左右。

（三）事故伤亡及直接经济损失情况

本次事故共造成4人死亡，直接经济损失399万元人民币。具体事故死亡人员情况如下：

1.死者熊秋冬，男，54岁，身份证：3622**********，煤气站机修工；

2.死者谢炳国，男，61岁，身份证：3622**********，煤气站司炉工；

3.死者刘建国，男，54岁，身份证：3622**********，煤气站一班班长；

4.死者郑忠成，男，50岁，身份证：3622**********，煤气站站长。

二、事故经过、应急救援及信息报送情况

（一）事故发生经过

2018年12月28日，江西冠溢陶瓷有限公司煤气站煤气发生炉A#炉电捕轻油器发生故障，根据现场勘察、取证，电捕轻油器无法正常工作是因为电极丝偏离中心位置。

煤气站站长郑忠成知道情况后，打电话叫机修工熊秋冬到煤气站修理电捕轻油器。16时15分左右，熊秋冬私下叫司炉工谢炳国帮忙拆开电捕轻油器的顶部人孔盖，随后，熊秋冬在未佩戴安全防护用具，也未对设备进行蒸汽吹扫等相关操作的情况下，进入设备内部进行检修，谢炳国站在电捕轻油器外部进行监护。由于煤气浓度较大，熊秋冬中毒昏倒，谢炳国见状立即下去施救，也中毒昏倒。16时25分，煤气站一班班长刘建国发现熊秋冬和谢炳国中毒昏倒在设备内，立即叫净化工鲁克牛、净化工杜在铁和输煤工杜文多帮忙救人，然后自己脱掉上衣进入设备内施救，也中毒昏倒。鲁克牛见状，立刻跑到办公楼叫人施救，销售员陈勇知道情况后于16时43分打电话给分管安全工作的公司副总经理谢明辉报告煤气站有人中毒，与此同时，保安队长兰奎光打电话给煤气站站长郑忠成报告事故情况，郑忠成于16时49分赶到现场并进入电捕轻油器内部救人，随后到达现场的谢明辉在电捕轻油器外部协助郑忠成救人，由于吸入煤气，郑忠成救人过程中昏倒，谢明辉感到头晕，及时撤离了电捕轻油器，没有继续施救。

（二）应急救援情况

1.事故单位。16时44分，江西冠溢陶瓷有限公司分管安全工作的副总经理谢明辉拨打120急救电话，请求医疗抢救。16时56分，江西冠溢陶瓷有限公司保安队长兰奎光拨打119，请求消防大队携带防毒器材抢救4名被困人员。17时12分，谢明辉向上高县泗溪镇分管领导镇党委副书记谢鑫汇报发生煤气中毒事故，4人被困。

2.上高县消防大队。17时05分，上高县消防大队队长武晓忠向上高县安监局局长陈备战报告接到江西冠溢陶瓷有限公司事故抢险救援报警电话，4名人员被困。17时20分，上高县消防大队官兵到达现场，做好相应准备工作后开始救援。17时41分，4名被困人员相继救出，送至急救车上抢救，现场救援工作结束。

3.上高县中医院。17时11分，上高县中医院三台120急救车、6名医务工作人员赶到现场，因设备内有煤气存在，医生不敢冒然抢救，等待119消防员到来。18时08分，四名被困人员陆续被送入中医院急诊科继续抢救。19时25分，经医护人员全力救治，由于伤者缺氧窒息时间过长，4人均无法恢复自主心率，医生宣布4人死亡。

4.上高县泗溪镇。17时13分，上高县泗溪镇党委副书记谢鑫向上高县泗溪镇党委书记罗卫红和镇长毛端华汇报事故发生情况。17时14分，罗卫红电话通知谢鑫和毛端华，要求立即组织力量参与现场处置。17时15分，泗溪镇政府接到事故报告后，立即启动应急预案，进入响应机制。泗溪镇派出所和泗溪镇工业线的全体干部赶赴现场。17时20分，谢鑫、纪委书记何智峰、安监站长邹文明等乡镇干部到达现场。17时22分，罗卫红、毛端华到达现场。

5.上高县委、县政府。17时06分，上高县安监局局长陈备战向上高县泗溪镇党委书记罗卫红电话了解事故情况。17时13分，陈备战通过电话向上高县人民政府分管安全生产工作副县长李美后汇报事故情况。17时19分，陈备战电话告知谢明辉，要求他告知企业员工要听从消防抢险救援队的指挥，科学施救，并立即启动应急抢险救援机制。17时32分，上高县副县长李美后、上高县安监局局长陈备战和有关人员到达事故现场。17时35分，上高县政府成立了事故救援现场总指挥部，总指挥由副县长李美后担任，副总指挥为上高县政府办副主任邹伟良、县安监局局长陈备战和县工信委主任游春生，成员为公安、消防、安监、工信等相关部门分管领导，下设事故调查组、善后处理组、舆情应对组，有关部门和人员都作了详细的分工，指挥部设在泗溪镇政府。17时39分，上高县委书记龚法生赶到现场，了解事故过程，作出了强调和指示。上高县政府宣传部门通过大江网、官方微博等媒介及时发声，向外发布事故处置进展相关情况，回应社会关切。

（三）善后处置情况

12月28日19时25分，泗溪镇党委、政府得到4名中毒人员因抢救无效死亡的消息后，立即成立善后处理工作组，由上高县泗溪镇党委书记罗卫红任组长，下设四个工作小组，实行“一对一”善后处置，于2018年12月31日17时许，企业负责人与死者家属就理赔事宜达成一致，死者家属情绪稳定。

（四）应急处置评估

1.事故单位。一是盲目施救。1人遇险，但由于事故单位和现场人员缺乏基本的应急常识和自救互救能力，缺失个体防护器材和应急装备，在没有弄清致害因素，也没有采取可靠防护措施情况下盲目施救，导致死亡人数扩大。二是应急响应未发挥作用。事故单位没有制定生产安全综合应急预案和现场处置措施，导致事故发生后不能进行有效地应急处置和应对；三是防护器材和应急装备配备不全。该公司没有配齐应急救援器材，煤气站只配备了一个防毒面罩，没有空气呼吸器、安全绳等应急救援器材。

2.泗溪镇党委、政府。事故发生后，泗溪镇党委、政府高度重视，严格落实“一岗双责，党政同责”要求，党政主要领导第一时间赶赴现场指挥，并调动镇政府所有力量参与救援；镇政府应对措施得力，及时成立了七个工作组，工作组各负其责，做好了应急救援、现场稳控、疏导引导、舆情宣传和善后处理等工作，将事故造成的损失和影响降到了最低。泗溪镇党委、政府应对事故灾难能力较强。

3.上高县委、县政府。针对本次事故，上高县委、县政府领导高度重视，落实了“一岗双责，党政同责”要求，应急预案启动及时，响应程序熟悉，措施得力，事故应对快速有效；有关部门和单位各司其职，应急队伍迅速到位，协调联动，舆情管控有力，信息流转报送及时，事故造成的损失和影响降到了最低。上高县委、县政府应对事故灾难能力较强。

（五）事故信息报送情况

2018年12月28日17时05分，上高县安监局主要领导接到上高县消防大队大队长事故抢险救援电话后，立即向上高县政府办、上高县委办、上高县公安局、宜春市安监局等部门及有关领导进行了汇报。事故发生后，事故单位江西冠溢陶瓷有限公司立即拨打110、119、120报警救援，各级政府和监管部门接到事故报告后，及时了解掌握事故情况，并按程序和要求在时间规定范围内如实报送了事故信息。

上高县安监局于12月28日18时11分向宜春市安监局电话报告了事故发生基本情况和抢救情况；12月28日18时29分第一次书面向市安监局报告了事故信息，事故造成4人中毒昏迷,并同时将该事故信息录入国家安全生产事故统计直报系统。12月28日20时28分向市安监局书面续报了事故信息，4名中毒人员因抢救无效死亡。

宜春市安监局12月28日18时25分向江西省安监局电话报告了事故信息， 19时10分向省安监局书面报告了事故信息，事故造成了4人中毒昏迷，同时，分别向市委办、市政府办和市纪委报送了事故信息。12月28日20时47分市安监局向省安监局值班室续报了四名中毒人员因抢救无效死亡，同时分别向市委办、市政府办和市纪委续报事故信息。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

根据法医鉴定，结合专家现场勘察，事故调查组最终认定事故的直接原因是，A#炉电捕轻油器设备停止后，设备内部仍含有大量煤气。机修工熊秋冬在对电捕轻油器检修前，未按照公司制定的《电捕焦油（轻油）器安全操作规程》要求，未打开罐体蒸汽吹扫阀门，用蒸汽进行吹扫，未放掉电捕轻油器旁通水封里的水，让煤气走旁通管路，只开启了电捕轻油器顶部人孔，致使新鲜空气无法将煤气置换。维修过程未戴长管呼吸器，因此，熊秋冬检修过程中吸入过量的煤气，煤气中的CO气体使其中毒窒息死亡。其他3名员工盲目施救，均中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1.企业主体责任落实不到位。一是安全生产规章制度不健全。未制定有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训制度和有限空间作业应急管理制度。二是安全培训缺乏针对性。企业培训教育工作不到位，未针对有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员进行专项安全知识培训。三是作业现场管理不到位。安全生产管理人员没有及时发现制止违反操作规程的行为。四是劳动保护用品配备不足。企业没有为从业人员提供足够的劳动保护用品，煤气站只配备了一个防毒面罩，没有空气呼吸器、安全绳等其他劳动保护用品，无法满足从业者安全作业的使用要求。五是未履行有限空间作业审批制度。在对电捕轻油器维修前，未对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，并经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。

2.相关单位监管不到位。泗溪镇政府、上高县安监局、上高县工信委未认真履行各自的安全监管职责，存在检查不认真、不仔细、不全面的问题，没有及时督促企业落实主体责任。

（三）事故性质

调查组认定，江西冠溢陶瓷有限公司“12·28”煤气中毒事故是一起因员工违规作业、盲目施救导致的较大生产安全责任事故。

四、相关单位和人员的责任划分处理意见

根据事故原因调查和事故性质认定，依据有关法律法规，对事故相关单位的责任进行了划分，对事故企业责任人员提出了处理意见。

（一）相关单位责任划分及处理意见

1.江西冠溢陶瓷有限公司履行主体责任不到位。对安全生产管理工作不重视，未建立健全安全生产规章制度，开展安全培训缺乏针对性，应急救援预案未及时备案，违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第十九条、二十五条、《工贸企业有限空间作业安全管理和与监督暂行规定》第六条、《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局令第88号）第二十一、二十六条之规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项，建议由宜春市应急管理局对其处以九十九万元人民币的罚款。

2.上高县泗溪镇人民政府履行属地监管责任不到位。经查，泗溪镇政府安监干部虽然每月对事故企业进行检查，但检查过程马虎了事，未查出任何一条隐患，致使企业一直存在安全生产规章制度不健全、安全培训缺乏针对性、劳动保护用品配备不足、有限空间作业未履行审批制度、应急预案未备案等问题，督促企业落实主体责任不到位。建议责成上高县泗溪镇人民政府向上高县人民政府作出深刻书面检查。

3.上高县应急管理局（原安全生产监督管理局）履行综合监管责任不到位。经查，2018年4月18日，上高县原安监局对事故企业开展执法检查，检查不仔细、不全面、不深入，仅发现了劳动保护用品配备不足的问题，但没有发现事故企业存在安全生产规章制度不健全、安全培训缺乏针对性、有限空间作业未履行审批制度、应急预案未备案等问题，督促企业落实主体责任不到位。建议责成上高县应急管理局向上高县人民政府作出深刻书面检查。

4.上高县工业和信息化局（原工业和信息化委员会）履行行业监管责任不到位。经查，上高县原工信委未将事故企业纳入2018年安全生产大排查大整治范围，未对该企业开展过检查，对所属行业履行安全生产行业主管部门职责不到位。建议责成上高县工信局向上高县人民政府作出深刻书面检查。

(二)相关人员责任划分及处理意见

1. 熊秋冬，男，54岁，机修工。在事故中违章操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.郑忠成，男，50岁，煤气站站长，安全员。未按规定组织有限作业空间的安全生产教育培训工作，未制止和纠正违反操作规程的行为，在事故中盲目施救，违反了《安全生产法》第二十二条之规定，对事故扩大伤亡负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

3.廖云生，男，65岁，行政部主任，安全员。不了解有限作业空间作业规程，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，违反了《安全生产法》第二十二条之规定。建议撤销其安全管理员职务，并由宜春市应急管理局对其处以一万元人民币的罚款。

4.谢明辉，男，47岁，分管安全工作副总经理。未健全安全生产规章制度，组织应急救援处置不当，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，企业安全生产管理人员职责落实不到位，违反了《安全生产法》第二十二条之规定。建议撤销其副总经理的职务，并由宜春市应急管理局对其处以两万元人民币的罚款。

5.陈筠琼，男，59岁，江西冠溢陶瓷有限公司董事长，法人代表。作为该公司安全生产第一责任人，对安全生产工作职责不清，对本公司安全生产疏于管理，未健全安全生产操作规程和安全生产规章制度，对公司管理人员、工作人员安全培训教育不到位，督促、检查本单位安全生产工作不力，未有效组织制定事故应急预案，未履行法律法规赋予主要负责人的安全管理职责，安全生产主要负责人责任落实不到位，违反了《安全生产法》第十八条之规定，对该起事故负有主要责任。根据《安全生产法》第九十二条，建议由宜春市应急管理局对其处以上一年收入百分之四十的罚款。

6.江勇，男，32岁，中共党员，上高县泗溪镇政府事业编制，2018年4月-至今任泗溪镇安监站安监员。在日常对企业安全检查工作中，对事故企业监管不到位，检查过程中未查出一条隐患，致使该企业主体责任长期落实不到位，对此负有直接责任。依据《公职人员政务处分暂行规定》第三条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其政务记过处分。

7.邹文明，男，45岁，中共党员，上高县泗溪镇政府事业编制，2014年1月-至今任泗溪镇安监站站长。在日常对企业安全监督工作中，对事故企业监管不到位，检查过程中未查出一条隐患，致使该企业主体责任长期落实不到位，对此负有主要领导责任。依据《公职人员政务处分暂行规定》第三条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其政务警告处分。

8.卢星，男，31岁，中共党员，上高县应急管理局事业编制，2018年3月-2019年2月任上高县安监局监管三股负责人，现为上高县应急管理局监管三股负责人，2018年3月-至今负责陶瓷等工贸行业的安全监管工作。在日常安全监管工作中，对事故企业的执法检查不细，工作失察，对此负有直接责任。依据《公职人员政务处分暂行规定》第三条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其政务警告处分。

9.黄国辉，男，56岁，中共党员，上高县工信局行政编制，2006年1月-2019年2月任上高县工信委资源股长兼安全员，现为上高县工信局资源股长兼安全员。2018年以来，从未对事故企业开展过检查，对此负有直接责任。依据《公职人员政务处分暂行规定》第三条、《中华人民共和国公务员法》第五十三条、第五十五条、第五十六条之规定，建议给予其政务警告处分。

10.谢鑫，男，35岁，中共党员，2018年1月-至今任上高县泗溪镇党委副书记，分管安全生产工作。在此期间，对企业安全生产工作重视不够，属地监管落实不力，对此负有重要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条和第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。

11. 胡彩虹，女，45岁，民革党员，2016年7月-2019年2月任上高县安监局副科级干部，现为上高县应急管理局副科级干部，2016年7月-至今分管工贸行业安全生产工作。在此期间，组织执法检查不细，未有效督促事故企业落实主体责任，对此负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条和第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。

12.况卫国，男，47岁，中共党员，2018年3月-2019年2月任上高县工信委副主任，现为上高县工信局副局长，2008年3月-至今分管安全生产工作。在此期间，对安全生产工作重视不够，从未对事故企业组织开展过检查，对此负有主要领导责任。依据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条和第四十五条之规定，建议对其予以诫勉。

（三）其他处理意见

1.建议责成上高县人民政府向宜春市人民政府作出深刻书面检查。

2.建议由上高县监委对上高县泗溪镇党委书记罗卫红、镇长毛端华，上高县应急管理局局长陈备战，上高县工信局局长游春生进行谈话提醒。

3.根据干部管理权限，建议由上高县监委对相关责任人员进行处理。

五、事故防范措施建议

江西冠溢陶瓷有限公司“12·28”较大煤气中毒事故给人民生命财产安全造成了重大损失，教训深刻。暴露出我市陶瓷企业安全生产基础薄弱，企业主要负责人安全生产意识薄弱，企业主体责任落实不到位，安全监管不严格等突出问题。针对事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效遏制类似事故发生，提出如下措施和建议：

（一）强化红线意识，全面压实责任，切实加强企业安全生产监管工作。各地要把“发展决不能以牺牲人民生命为代价”作为一条不可逾越的红线。地方政府要严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《江西省党政领导干部安全生产责任制实施细则》的要求，严格履行安全生产职责；要进一步加大安全生产投入，配齐安全监管执法装备；要完善监管队伍建设，全面提高安全生产监管人员专业素质和执法水平。相关部门要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，进一步压实责任，强化监管。尤其是行业主管部门主要负责同志要带队深入到本行业领域一线排查隐患，闭环整改。其他领导班子成员也必须严格落实安全生产“一岗双责”，加强安全预防和隐患排查，坚决堵塞安全漏洞。

（二）充分吸取事故教训，举一反三，开展陶瓷行业安全专项整治行动。各级政府、相关部门和企业要认真吸取事故教训，开展陶瓷行业安全专项整治行动。一是有限空间作业安全专项整治。要规范有限空间作业安全管理，建立并落实有限空间作业审批制度，完善安全警示标识和检测设备，开展风险辨识管控和隐患排查治理。二是煤气作业安全专项整治。针对煤气发生站中毒事故的情况，要落实煤气作业安全管理制度，保证作业人员、设备设施符合《工业企业煤气安全规程》规定。三是高空作业安全专项整治。针对高空坠落事故多发的情况，企业要落实高空作业人员正确佩戴安全带、搭建操作平台等安全保障措施，确保每一次登高作业必须安全可控。

（三）加强安全生产教育培训工作，提升企业员工的安全意识和规范员工的操作行为。一是安监部门要组织开展煤气特种作业人员培训考核工作，使煤气生产、储存、使用、管理的人员充分认识到煤气危险性，熟悉煤气理化特性，规范佩戴劳保用品，掌握煤气作业的风险管控措施，科学处置煤气泄漏等突发事故，煤气特种作业人员须持证上岗。二是企业要定期开展日常安全教育培训活动，特别是对特种作业人员、有限空间作业人员、粉尘涉爆场所作业人员的培训，对年龄大、学历低的员工要创新培训方式，增加培训次数，提高其安全意识，规范其操作行为。

（四）加强执法检查力度，有效督促企业落实主体责任。安监部门要将陶瓷企业监管执法纳入全年监管执法计划，要加强对陶瓷企业有限作业空间、煤气站等重点作业领域的监督检查，对发现的事故隐患和违法行为，依法作出处理，绝不姑息。凡有限作业空间场所辨识确认不到位的，有限空间、煤气站等危险作业场所未设置警示标识的，高空作业、煤气作业、有限空间作业未落实作业审批制度的，未制定专项应急救援预案并按要求组织演练的，一律停业整顿，一律上限处罚。依据《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准》，对存在重大安全隐患和严重违法违规行为的企业，坚决停业整顿，并严肃追究相关人员的责任。

（五）创新工作思路，着力构建工贸企业安全监管长效机制。针对工贸企业点多面广、规模大小不一、管理不规范、安全投入缺乏、“不愿管、不会管”等实际问题，各地要创新监管和服务方式，积极探索和推进企业安全生产托管服务，借助安全生产第三方技术和管理能力，帮助企业完善建章立制、组织人员培训、强化设备设施管理、开展隐患排查治理、加强应急能力建设、创建安全生产标准化等一系列基础性工作，逐步解决工贸企业安全生产“无人管、不会管、管不好”等问题，帮助企业解决安全生产难题，减少伤亡事故发生。