2018年1月14日9时许，建陶基地企业江西新景象陶瓷有限公司进行焦油池清理作业发生煤气中毒事故，造成1人死亡、1人受伤。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》等法律法规规定，2018年2月26日，市政府成立了高安市新景象陶瓷“1·14”煤气中毒事故调查组（以下简称事故调查组），由市安全生产监督管理局副局长聂保君任组长，市纪委派驻纪检组长梅建华、市建陶基地管委会党委副书记廖树生、石脑镇党委委员宣传委员邹麦根任副组长，市安监局、市监察局、市总工会、建陶基地管委会和石脑镇政府等单位派员参加，全面开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，江西新景象陶瓷有限公司“1·14”煤气中毒事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事单位概况。江西新景象陶瓷有限公司位于市建陶基地工业园区内，建于2008年，占地面积约450亩，总投资26000万元，从业人员870余人，主要生产外墙砖、仿古砖，年产值45000万元。该企业属合法生产企业，企业法人：喻国光，工商注册登记号：360983210002810，注册地址：江西省高安市新街镇（省陶瓷产业基地）。工艺简要介绍：配料→球磨→干燥→成型→施釉→印花→烧成→分级→包装→入库

（二）工程情况。江西新景象陶瓷有限公司有在2017年年底停工停产后按照行业惯例着手进行焦油池、酚水池清淤工作，所以在2018年1月12日，该公司供应部与李亮签订了焦油池、酚水池清淤作业承揽协议书，商定由李亮承揽该工程的清淤工作。1月13日，李亮派4名工作人员完成了焦油池的清理工作，1月14日上午8时许，该队伍继续对酚水池开展清理工作，不久便发生事故。

（三）企业安全管理情况

江西新景象陶瓷有限公司于2017年取得安全生产标准化三级证书，建立了安全生产各项管理制度，制定了应急救援预案且备案，建立了隐患排查治理和安全教育培训工作台账。经调查发现，由于该公司的部分制度并没有得到较好的落实和执行，致使事发现场安全隐患和问题并未得到有效消除，未按照相关制度和规范开展清理作业：1.未规划作业区域也未设置警示标志或标语，风险因素不明，导致作业人员丧失警惕性；2.管理层和员工脱节，致使相应管理无法到位，据调查了解事发时作业人员是否进场、何时进厂、何时作业、如何作业、工程是否完工等问题，企业相关管理人员没有布置没有交代，概不知情;3.未严格落实安全生产隐患排查治理制度、安全教育培训制度等，造成未及时有效降低作业风险，作业人员安全意识不高等问题；4.未严格执行进入受限空间作业安全管理制度，致使作业人员在未办理进入受限空间安全作业许可证的情况下进行作业，未对作业受限空间进行危害辨识，未分析受限空间内是否存在危害因素，未制定相应的作业程序、安全防范和应急措施等，最终造成事故发生。

（四）事故发生点及周边情况。中心现场位于公司煤气站1#酚水池内，煤气站冲凉房旁。经勘查，该酚水池位于煤气站冲凉房东北方向，为水泥现浇封闭地下池，留有两个通风口，分别为2平米和1平米。池内装有煤气发生炉煤气产生过程中所冷凝的煤焦油和酚水混合物。

（五）事故损失情况

该起事故导致1人死亡,1人受伤。死者：付光辉，男，39岁，身份证号码xxxxxx，江西省高安市新街镇邓家村。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为82万元（截至2018年1月16日）。

二、事故经过、救援过程及善后情况

2018年1月14日8时许，江西新景象陶瓷有限公司焦油池、酚水池清淤工作的施工人员付光辉（死者）、付光荣（其弟）和另外两人正在做入池清淤的相关准备工作。8点30分左右，付光辉仅戴普通口罩下池进行作业，在吊出第一桶焦油后，池外工作人员随即发现付光辉昏倒在池内。其弟付光荣在呼喊救援的同时立即下池给付光辉系安全绳，由于紧张和慌乱，第一次没有系牢，第二次虽然系牢但因付光辉体重太重，池外人员依然无法将付光辉吊出。然后付光荣也出现轻微中毒症状，感觉不适，就自行爬出焦油池，卧地休息。紧接着，另一名胡姓工作人员继续进入池内进行施救，同样发生中毒并昏迷，无法自主行动。这时（大约9点左右），闻讯而来的煤气站工作人员已经赶来，公司煤气站站长又立即进入池内将付光辉身上的安全绳取下，系在胡姓工作人员身上，与池外人员一起将其救出。期间，新景象陶瓷有限公司的管理人员一边赶赴现场，一边拨打“119”、“120”报警求救并向石脑镇人民政府和陶瓷基地管委会报告。在报警10多分钟之后（大概9点20分），“119”消防工作人员赶到现场将付光辉从焦油池内救出，“120”医务人员也随后赶到现场对付光辉进行抢救，经抢救发现已无生命迹象，宣布抢救无效死亡，“120”随即将中毒昏迷的胡姓工作人员其带回高安市人民医院进行抢救治疗。

事发当日（1月14日），江西新景象陶瓷有限公司负责人向当地管委会、石脑镇人民政府报告了事故及抢救情况。陶瓷基地派出所民警组织了死者家属、承揽商李亮代表人在园区明珠商务宾馆就善后赔偿事宜协商谈判，整个过程陶瓷基地管委会（企业属地）、石脑镇人民政府（企业招商引资单位）、新街镇人民政府和新街镇邓家村委（死者属地）均派人员参与，最终达成一致意见，签订了赔偿协议，各类赔偿共78万元于2018年1月16日汇入死者家属指定账户，善后处理结束。

二、事故原因分析

经事故调查组现场勘验取证、证人指证、调查询问等，认为事故发生原因主要有以下几个方面：

（1）江西新景象陶瓷有限公司主体责任落实不到位。没有对工程承揽方是否具备作业资质进行调查了解，也未将资质作为承揽的必备条件；未与承揽方签订专门的安全生产管理协议，也未在承揽协议中设定各自的安全生产管理职责；未对施工作业进行统一的安全管理，未制定该作业安全应急预案，未落实相关防护措施；未对施工人员进行作业程序和安全措施的相关培训；作业施工前，尽管公司安排了通风设施，但未对受限空间区域进行作业安全条件确认，未检测有毒有害气体是否超标，也未开具受限空间作业许可证，任由施工人员开展作业；作业施工时，现场监护人员（保安）没有制止施工人员未佩戴防护设备和违规施救等行为。反映了该公司安全管理缺失、安全教育培训缺位、应急救援不力等问题，造成事故发生。

（2）该工程承揽方李亮是无相关作业资质的社会人士，未按相关规范要求进行清理作业，付光辉（死者）下池进行清理作业未佩戴呼吸器、未系安全绳等防护装备，导致事故发生；

（3）施工人员安全意识淡薄，缺乏煤焦油清理的相关专业知识，防护和自救能力差，导致出现作业人员反复进入危险区域盲目施救，造成二次事故。

四、事故责任划分及处理意见

江西新景象陶瓷有限公司，负安全生产管理主体责任。（1）将焦油池、酚水池清理作业发给不具备相应资质的个人；（2）未与承揽方签订专门的安全生产管理协议，也未对承揽方的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全生产检查；（3）未对焦油池清理作业进行风险辨识，未提出防范措施；（4）未对现场作业人员进行专项安全教育培训，未制定作业方案和应急预案，未进行有害因素辨识或监测。

处理意见：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对江西新景象陶瓷有限公司罚款人民币20万元。

五、事故教训及防范措施

江西新景象陶瓷有限公司“1·14”煤气中毒事故发生在岁末年初，春节期间，全国正持续开展安全生产大检查活动，全国“两会”也召开在即，各级领导高度重视安全生产工作，因此造成一定社会影响。此次事故充分暴露了我市传统工贸行业仍然存在企业安全生产主体责任落实不到位、内部管理混乱、从业人员安全意识淡薄等问题。为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故发生，应采取以下防范措施加强工贸企业安全管理：

（一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设

全市各级党委政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步加强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，建立健全与全市经济发展相适应的安全生产责任体系。积极推动安全生产的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强源头治理，把好规划、建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险，大力解决制约安全发展的突出问题，努力提高全省安全生产工作的整体水平，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）严格安全管理，进一步强化安全生产主体责任落实

企业安全管理人员要严格依法履行各项安全生产工作职责，健全并落实好各项安全管理制度，督促从业人员严格遵守各项操作规程，经常性组织从业人员进行安全教育培训，强化企业内部安全生产惩处制度，全面提升企业整体安全素质，严格依法依规组织生产。这起事故发生在外包工程施工作业过程中，近期我市绝大部分生产安全事故都是在工程外包作业中发生的，此类施工作业由谁许可、由谁管理，工程双方存在安全管理意识不清的问题。未签订安全生产管理协议、未明确各自安全生产管理职责的现象普遍存在。针对此情况，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十五条，就生产经营单位使用被派遣劳动者应当进行统一管理和应当签订安全生产管理协议作出了明确规定。各地各有关部门切实要举一反三，全面查找漏洞和不足，全面消除监管盲区。各生产经营单位要严格按照有关要求，落实企业主体责任，做好安全生产管理工作，尤其是对外包工程承揽方的相关资质和作业能力进行确认。

（三）增强安全意识，进一步强化全员安全生产教育培训

各生产经营单位要持续加强安全培训教育，尤其要加强安全生产基础知识的全面培训教育，提高员工安全生产保障能力，树立遵规守法的安全责任意识。一是要加强企业负责人、管理人员安全生产法律法规教育培训，强化法制意识，依法依规组织生产经营，严格执行各项安全生产指令。二是要加强以危险工序作业人员为重点的全员培训，在坚持全员培训的基础上，突出抓好从事危险工序作业人员的培训，并加强管理。三是要加强应急处置知识培训，保证每一位员工具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能。