事故详细经过

2008年2月22日9：10，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司炼铁二工序一作业区在主控楼三楼小会议室召开每日碰头会，会上工长蒋兴泉认为3#高炉热风炉区域第二个下水井（以下均称为下水井）不畅通主要是由热风炉操作工在清扫环境卫生时将杂物清入下水井造成的，热风炉班对此负有主要责任，要求在3#高炉3月25日的计划检修中组织疏通。会后，热风炉班长单成组织人员清理现场环境卫生。10：30左右，看水班班长杨红波告知当班热风炉控制工许鹏3#热风炉区域下水井堵塞，11：19又将这一情况电话告知蒋兴泉，许鹏10：40电话汇报单成（男，26岁，热风炉班长）。14：30蒋兴泉电话联系储运公司调度协调疏通车，14：42再次电话联系疏通车司机，答复正在烧结厂作业，有时间就来疏通，15：40左右疏通车到达现场。

单成14:25在兰州环保设备厂（以下称兰环厂）休息室安排兰环厂职工张峰清理现场积灰后离开。14:40左右兰环厂职工陈志文在3#热风炉区域打扫卫生时看到下水井井盖打开，便走过去察看，发现井内有两个人一动不动，于是立即告诉在4#高炉重力除尘器下准备监护卸灰的检修工程公司点检员张海宁，张海宁叫来4#高炉热风炉操作工潘鹏一起来到事故现场，发现井内有两人，一人侧卧于井底，后确认为热风炉班长单成），，另一人半蹲状态靠于井壁，后确认为3号高炉热风炉操作工刘宏兴（男，43岁，热风炉操作工）。张海宁将潘鹏衣服拉住，潘鹏下井内救人，但没有拉动，张海宁将潘鹏拉出。随后张海宁于15:02电话通知值班室工长白建光，并打电话让正在点检班准备开动火票的煤气防护站人员立即赶到现场。白建光电话汇报总调和作业区，总调15:15左右通知酒钢医院。一作业区作业长谢绍玮、工长白建光、蒋兴泉及煤气防护站人员赶到现场后，检测井内煤气含量为零，立即开始组织施救，15:20左右，将二人从井内救出，救出时二人已没有呼吸，便立即用煤气防护站的客货车送往酒钢医院进行抢救，途中一直对二人进行人工呼吸。送达医院后，经酒钢医院抢救无效，于16:20宣布二人死亡。

事故损失工作日总数：12000日

本次事故直接经济损失：40万元

事故原因分析

（一）直接原因

单成在得知下水井溢水后，未经作业区同意，擅自带领刘宏兴去疏通下水井；因井内蒸汽大，便将用于冷却的氮气管接长后插入下水井内吹扫蒸汽；在没有对充满氮气的下水井进行足够通风的情况下，冒险进入井内进行疏通，造成窒息；刘宏兴发现单成倒在井底后，在没有通知其他人员也没有采取防护措施的情况下，盲目进入井内施救，导致事故扩大。

（二）间接原因

炼铁二工序对动力能源介质的使用管理存在不足，对职工作业行为监督不到位。

事故性质：责任事故

事故责任划分及处理意见：

1、炼铁二工序职工单成、刘宏兴盲目使用氮气，并在缺氧环境下作业，对本起事故的发生负有主要责任，鉴于两人在事故中死亡，故不予追究其责任。

2、炼铁二工序首席作业长蒋兴泰，对本工序动力能源介质的使用规范情况及职工作业行为监督管理不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。

3、炼铁二工序一作业区作业长谢绍玮对工作现场监督检查不到位，对本起事故的发生负有一定的责任，建议甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据公司相关管理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

4、炼铁二工序一作业区工长蒋兴泉对工作现场监督检查不到位，对本起事故的发生负有一定的责任，建议甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据公司相关管理规定给予处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

5、建议甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据公司相关管理规定，对其他相关责任人进行处理，并将处理结果报嘉峪关市安全生产监督管理局备案。

6、建议对甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》给予行政处罚。

防范措施：

1、甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司要认真开展事故反思活动，吸取事故教训，抑制事故抬头趋势，杜绝和减少伤亡事故的发生。

2、认真开展动力能源介质管网的梳理、整治工作，进一步严肃动力能源介质的使用，保证动力管网的安全运行。

3、有针对性的开展动力能源介质的专项安全知识培训，增强职工的自我保护意识和应急处理能力。

4、组织职工进一步开展危险源辨识工作，加强对危险区域和危险介质监督检查，及时消除事故隐患，杜绝同类事故再次发生。