一、事故经过

　　2000年12月22日凌晨，某公司车间一班班长班前检查时发现吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时注意防冻。2点30分左右，该车间丙酮氰醇工段化工一组副操，在没有戴防毒面具、没有带氢氰酸报警仪，并在没有得到当班班长指派的情况，一人违章进入现场，处理吸收液管线。2点50分左右，班长及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警仪报警，班长立即带人到现场进行检查，在丙酮氰醇泵房西侧门口内，发现一组副操中毒倒地。班长等人立即将其移至门外空气新鲜处，进行人工呼吸并注射抗氰针，同时向急救站报告。3点03分左右，一组副操被送至吉化职工医院，经抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　经过联合调查组调查、分析，确定发生这起事故的原因是：

　　1、作业者违反工厂安全规章制度，违章作业。

　　2、作业者思想麻痹大意，自我保护意识差。

　　3、当班班长对班组人员管理不严。

　　4、车间领导对安全工作重视不够，对职工教育不够。

　　三、预防措施

　　1、认真学习和严格执行各项规章制度，狠抓各种习惯性违章，强化安全监察。凡是进入有毒区域作业，必须两人以上，带好便携式报警仪、戴好面具、穿防护鞋。违反规定者，一律按违章作业处理。

　　2、加强氰化物防护和防治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。