2022年7月9日，文登区雍锦湾项目工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约111万元。

威海市文登区人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号，2022年4月25日经山东省人民政府令第349号修订）等有关法律法规的规定，成立了由文登区应急管理局、威海市公安局文登分局、文登区住房和城乡建设局、文登区总工会、天福街道办事处组成的威海市文登区雍锦湾项目荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司 “7·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。并邀请区纪委监委派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故项目基本情况

（一）项目基本情况

工程名称：雍锦湾1#-3#住宅楼、4#商住楼、5#商业、6#商住楼、7#-10#住宅楼及地下室工程。工程地点：文登区环山东路南，长江汇泉农贸购物中心东。工程内容：1#住宅楼、2#住宅楼、3#住宅楼、4#商住楼、5#商业、6#商住楼、7#住宅楼、8#住宅楼、9#住宅楼、10#住宅楼及地下室工程，总建筑面积121768.4平方米。

（二）项目合同签订、实施情况

1.建设工程施工合同。威海文华房地产开发有限公司（发包人）与荣成市方大建设有限公司（承包人）签订了《建设工程施工合同》（GF-2017-0201），合同签订时间处空白，合同约定计划开工日期：2020年1月23日。计划竣工日期：2022年5月13日。合同约定了安全文明施工内容，在事故处理、安全生产责任等内容中约定了由于承包人原因在施工现场内及其毗邻地带造成的发包人、监理人以及第三者人员伤亡和财产损失，由承包人负责赔偿。

2.建筑工程施工劳务分包合同。2021年6月3日，荣成市方大建设有限公司（总承包方）与荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司（劳务分包方）签订了《建筑工程施工劳务分包合同》，合同约定了劳务分包作业范围及内容为文登蓝光雍锦湾项目2#-9#楼主楼水电暖安装。在第八条安全与文明施工要求中，约定了“3.劳务分包方应加强施工现场安全管理和施工过程的控制。对施工过程存在的隐患进行分析和控制。对临近带电体作业、临时用电作业、高处作业、吊装等危险性较大的作业时，应在已确定的施工方案下严密组织、指挥及带领下进行施工，确保安全规程的遵守和安全措施的落实”“5.劳务分包方应根据工程特点和岗位要求，同时劳务分包方必须对进场员工进行安全教育，配合总承包方根据工程特点对人员开展安全教育、安全检查和安全学习活动，经考试合格后上岗作业。施工过程中每月进行一次安全教育，切实保护好有关人员的人身和财产安全”“6.在施工过程中，劳务分包方应自觉执行安全规程规定、安全技术措施，不发生违章、违规、违纪事件，服从政府部门的监督管理，如有违反规定的，总承包方有权对劳务分包方进行处理，如有违反安全规程规定、安全技术措施而造成的事故由劳务分包方承担全部责任和经济损失”。

3.施工监理合同。威海文华房地产开发有限公司（发包人）与威海诚信建设项目管理有限公司（承包人）签订了《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），约定了监理范围和监理内容包括：建设工程施工及保修阶段（精装修、室外配套、燃气工程除外）监理。

二、事故相关单位基本情况

（一）劳务分包单位：荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司。统一社会信用代码：91371082MA3MUTAD58；法定代表人：林治典，实际控制人：邹德俊；注册资本：伍拾万元整；成立时间：2018年3月27日；住所：山东省威海市荣成市大疃镇大疃村；经营范围：建筑工程承包施工，土石方挖掘、搬运，园林绿化工程施工，水暖管道安装，电气焊修理，装饰装修，批发零售建筑材料、装饰材料、防水保温材料、五金交电、阀门、管件、钢材。

（二）施工单位（总承包方）：荣成市方大建设有限公司。统一社会信用代码：91371082MA3ETK5E4D；法定代表人：王栋；注册资本：柒仟零捌拾捌万元整；成立时间：2017年11月10日；住所：山东省威海市荣成市石岛姜尚路279号；经营范围：房屋建筑；建筑用花岗岩开采；土石方挖掘搬运；石子加工；砂石筛选加工、销售；防腐保温工程施工；水利、水电工程施工；市政工程施工；火灾报警系统安装施工；室内外装饰装修；建筑机械安装、维修及拆除（不含特种设备）；建筑工程安装；批发零售建筑材料、门窗型材配件、玻璃；彩钢板、铝合金、塑钢门窗、幕墙制作、安装、销售；不锈钢制品制作、安装、销售；加气砖、混凝土制造销售；钢结构制作、安装；模板、脚手架制作、安装；园林绿化工程施工。安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字〔2018〕100743-01，有效期至2024年6月26日。建筑业企业资质证书编号：D137125776；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；有效期至2021年1月5日（根据住建部、省住建厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知，资质证书统一延续至2022年12月31日）。

（三）监理单位：威海诚信建设项目管理有限公司。统一社会信用代码：91371081740957406W；法定代表人:韩晓峰；注册资本：叁佰万人民币；成立时间：2002年7月9日；单位地址：山东省威海市文登区棋山路甲6号（天福办）;经营范围：一般项目：招投标代理服务；工程管理服务；政府采购代理服务；信息咨询服务；许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；各类工程建设活动。监理企业资质证书编号：E137000243-4/1；资质等级：房屋建筑工程专业甲级,市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等业务；有效期至：2024年1月29日。

（四）建设单位：威海文华房地产开发有限公司。统一社会信用代码：91371081MA3M72QF40；法定代表人：张军涛；注册资本：陆仟伍佰玖拾万；成立时间：2018年7月25日；单位地址：山东省威海市文登区天福办环山东路南长江汇泉农贸购物中心东；经营范围：房地产开发、销售；房屋租赁；机械设备租赁；房屋修缮；室内外装饰装修；建筑材料（不含油漆）、装饰材料销售。建筑工程施工许可证编号：371081202002130101，发证日期：2020年2月13日。房地产开发企业暂定资质证书编号：066840，有效期至2022年3月31日（根据住建部、省住建厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知，资质证书统一延续至2022年12月31日）。

三、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年7月9日上午，在文登区雍锦湾项目工地进行水暖工程安装的荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司管道安装工徐承波和刘海丰按照任务分工在8号楼14楼进行室外落水管安装施工。

为搭建安装施工时站立用脚手板，徐承波和刘海丰将一块木板（3000mm×250mm×50mm）从连廊南侧的台阶搭到同楼层对面厨房南侧卫生间窗台上（见图1），然后再在连廊一侧的木板下面垫上两个高约50mm泡沫块。

图1  脚手板及钢管放置示意图

为系挂安全带，徐承波和刘海丰将一根钢管（长度约2500mm，顶托外露长度约200mm，总长约2700mm）斜倚在厨房窗口（长宽约1160mm×860mm）内（见图1）。钢管底端位于窗口北侧墙角地面；钢管顶端位于窗口南侧墙角距离房间顶板约480mm（见图2、图3）。厨房开间约1670mm，窗台南边宽度约200mm。徐承波将安全带系挂于钢管中间部位。

图2 厨房窗内钢管放置示意图          图3  钢管顶端位置示意图

安装施工时徐承波站在脚手板上负责安装落水管，刘海丰在消防连廊地面上负责下料和安装地漏。10时30分左右，正在低头裁管的刘海丰听到徐承波喊了一声“老刘”，一抬头就看到徐承波从脚手板上掉了下去，刘海丰接着从楼上往下看，发现徐承波已经坠落至采光井底部地面。刘海丰立即往楼下跑，跑到一楼后看到徐承波坠落至采光井地上，身上仍系有安全带，安全带所系挂的钢管在其身旁地面上。

（二）应急处置情况

刘海丰在连廊处呼叫徐承波无回应，立即跑到门卫室叫人并向单位领导报告。随后荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司现场负责人邹德进、荣成市方大建设有限公司雍锦湾项目生产经理王刚等人接到报告后立即赶到现场，立即让人拨打120急救电话，同时组织人员疏散、打开工地大门，确保急救道路通畅。10时50分左右，120急救人员到达现场并对徐承波进行抢救，经抢救后，急救人员告知邹德进等人徐承波已无生命体征，随即离开现场。邹德进询问得知120急救人员为文登区人民医院南院区调派，看到徐承波身体还很软，便与王刚商议将徐承波送威海市中心医院做进一步抢救。11时40分左右，邹德进与王刚等人用工地一辆面包车将徐承波送到威海市中心医院，12时左右，威海市中心医院急救人员告知邹德进等人徐承波已无生命体征。邹德进等人随即联系徐承波家属进行善后工作。

（三）事故报告情况

事故发生后，荣成市方大建设有限公司主要负责人向文登区住房和城乡建设局、文登区应急管理局等有关部门报告了事故情况，各相关部门先后赶往事故现场开展事故调查工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故共造成1人死亡。死者：徐承波，男，出生日期：1969年11月30日，文登区龙山街道办事处人。荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司在雍锦湾项目工地水暖安装工人。

（二）直接经济损失

此次事故共造成直接经济损失约111万元。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

经调查分析，本次事故发生的直接原因是：徐承波在进行落水管安装施工时，未遵守安全带必须系挂在建筑主体结构的牢固位置或从楼顶设置安全绳采用自锁器使安全带与安全绳牢固连接的规定，未将安全带系挂在厨房间已有的一根在建筑主体结构上固定的镀锌钢管上，而是将安全带系挂在斜倚窗内未与建筑主体结构牢固连接的钢管上。在完成安装作业后返回厨房间过程中，因钢管斜倚在窗口妨碍其返回厨房，在移动钢管过程中身体失去平衡，导致连同钢管一同坠落。

（二）间接原因

1.荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司在雍锦湾项目施工中未依法严格落实安全生产主体责任，对进场员工安全教育培训工作落实不到位。未对施工现场安全管理和施工过程中存在的隐患进行分析和控制。对高处作业未严密组织、指挥及施工，未确保安全规程的遵守和安全措施的落实。

2.荣成市方大建设有限公司在雍锦湾项目施工中履行总承包方安全管理责任不到位，对劳务分包单位安全生产管理不到位，对施工作业过程中的问题隐患未及时发现并督促整改。

3.威海诚信建设项目管理有限公司落实安全生产监理责任不到位。对工程现场监理不到位，对现场隐患排查、现场巡查、安全检查不彻底，对施工作业过程中的违规行为未能及时发现、制止。

4.威海文华房地产开发有限公司履行安全管理责任不到位。对施工单位安全生产工作统一协调管理不到位，未及时督促施工单位加强安全管理、强化安全教育培训和安全检查。

5.威海市文登区住房和城乡建设局。对荣成市方大建设有限公司及外包施工单位安全管理问题监督检查不到位，履行建筑施工行业安全生产监督管理责任不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，威海市文登区雍锦湾项目荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司“7·9”一般高处坠落事故属于一起一般生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人处理建议

1.徐承波，荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司在雍锦湾项目工地水暖安装工人。安全意识不强，在高空作业时未按规定将安全带系挂在建筑主体结构的牢固位置或从楼顶设置安全绳，采用自锁器使安全带与安全绳牢固连接，导致从高处坠落，对事故的发生负有主要责任，鉴于在事故中死亡，免予追究其相关责任。

2.邹德俊。荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司实际控制人。未依法落实生产经营单位主要负责人安全生产职责，对雍锦湾项目劳务分包工程疏于管理，对事故的发生负有责任。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第九十五条第（一）项的规定，对邹德俊给予罚款其2021年度年收入40%的行政处罚。

3.朱会陈，荣成市方大建设有限公司在雍锦湾项目任专职安全员，在项目施工过程中对施工人员执行有关安全生产规定检查督促不到位，开展隐患排查不具体、不细致，未及时发现并制止施工人员的违章作业行为，对事故的发生负有管理责任。建议由文登区住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条规定及《威海市住房和城乡建设系统行政处罚裁量基准》50条，给予人民币4000元整罚款的处罚。根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

5.王成，荣成市方大建设有限公司在雍锦湾项目工地任项目经理。组织落实施工现场安全生产管理规定工作不到位，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条规定及《威海市住房和城乡建设系统行政处罚裁量基准》49条，给予人民币5万元整罚款的处罚。根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

6.王栋，荣成市方大建设有限公司法定代表人。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，对本单位安全生产工作督促检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。建议由文登区住房和城乡建设局依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条规定及《威海市住房和城乡建设系统行政处罚裁量基准》49条，给予人民币5万元整罚款的处罚。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

7.李纲，威海诚信建设项目管理有限公司总监理工程师。履行、落实施工现场安全生产责任不到位，对事故的发生负有责任。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，责令其写出深刻检查，在全区范围内通报批评。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

8. 杨培卫，威海市文登区建筑工程事务服务中心安全科负责人。未认真履行建筑施工企业安全生产执法检查职责，对建筑施工企业落实隐患排查治理责任不到位等问题负有责任。建议由中共威海市文登区住房和城乡建设局党组对其进行诫勉谈话。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

9.吕荣勋，威海市文登区建筑工程事务服务中心分管负责人，分管安全科。对分管科室未认真履行安全生产监督管理职责等问题负有领导责任。建议由中共威海市文登区住房和城乡建设局党组对其进行诫勉谈话。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

10. 邵正岩，区建筑事务服务中心主任，对相关科室和人员未认真履行安全生产监督管理职责负有领导责任，建议由中共威海市文登区住房和城乡建设局党组对其进行批评教育，其个人向中共威海市文登区住房和城乡建设局党组作出检讨。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

11.娄泰榛，威海市文登区住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管安全生产工作。对所联系的建筑工程事务服务中心未认真履行职责等问题负有领导责任。建议由中共威海市文登区住房和城乡建设局党组对其进行批评教育。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

（二）对事故相关单位责任认定及处理建议

1.荣成市晨翼建筑工程劳务有限公司。在雍锦湾项目中未严格履行劳务分包方安全管理责任，安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训落实不到位，规章制度落实不严，隐患排查不到位，对施工现场安全检查存在漏洞，缺乏有效检查管理，未及时发现现场安全隐患并督促整改，对本次事故的发生负有责任。建议由文登区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）第一百一十四条第（一）项，结合《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》（鲁应急发〔2022〕1号），编号140，裁量档次3的规定，给予罚款人民币80万元的行政处罚。

2.荣成市方大建设有限公司。在雍锦湾项目中履行施工总承包方安全管理责任不到位，对施工现场安全检查、隐患排查不到位，未及时发现现场安全隐患并督促整改，对本次事故发生负有管理责任。建议由文登区住房和城乡建设局依据《山东省建筑安全生产管理规定》第四十三条规定,给予人民币3万元整罚款的处罚。根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

3.威海诚信建设项目管理有限公司。对工程现场监理不到位，对现场隐患排查、现场巡查、安全检查不彻底，对于施工过程中的违规行为未能及时发现、制止，落实安全生产监理责任不到位。对本次事故的发生负有责任。建议由文登区住房城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，在全区给予其通报批评。且在事故调查中发现其未建立危大工程安全管理档案，建议由文登区住房和城乡建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条规定，给予罚款人民币3万元的行政处罚；发现其未审核出塔吊安装时特种作业人员配备不足，建议由文登区住房和城乡建设局依据《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条规定，给予罚款人民币3万元的行政处罚。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

4.威海文华房地产开发有限公司。履行安全管理责任不到位，对施工单位安全生产工作统一协调管理不到位。建议由文登区住房和城乡建设局根据《威海市建筑市场责任主体信用档案记录标准》的规定，给予记不良行为记录，在全区给予其通报批评。自作出处理决定之日起，15日内报文登区政府安委会备案。

5.威海市文登区住房和城乡建设局。履行建筑施工行业安全生产监督检查职责不到位，对荣成市方大建设有限公司及外包施工单位安全管理问题监督不到位，行业监督管理责任落实不到位。建议文登区住房和城乡建设局向区政府作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施

为进一步落实建筑施工企业安全生产主体责任，尽最大努力防范各类安全事故发生，调查组提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）着力防范和化解施工现场安全风险

施工单位、分包单位、监理单位、建设单位要加强施工现场安全生产监督管理，落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理责任，落实项目负责人安全生产管理责任，加强现场管理人员、施工人员安全生产教育培训，要对施工现场进行深入细致排查，建立施工现场“风险点”档案，对发现的安全隐患要及时彻底整改到位。

（二）切实落实企业安全生产主体责任

建筑工程分包单位、建设单位、施工单位、监理单位，要严格落实安全生产法律法规和标准规范，切实履行项目管理安全生产主体责任、监管责任。加强职工安全培训，贯彻执行安全生产“三级培训”制度，强化职工安全意识，筑牢施工现场安全防线；充分发挥班组长安全生产“最后一公里”作用，将检查职工安全生产护具穿戴列为班组长的一项重要工作内容，切实施工单位落实安全生产主体责任。

（三）认真落实安全生产监管责任

属地镇街、各行业安全监管部门和企业要深刻吸取事故教训，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动、安全生产大检查和安全生产“百日攻坚”工作，举一反三，认真组织开展安全生产大检查，强化重点行业领域风险隐患排查治理，以零容忍的态度坚决惩治安全生产违法行为，推动安全生产属地监管和行业监管责任有效落实，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。