2016年7月13日，位于靖边县新城便民服务中心黑龙沟村的靖边县达龙油井技术服务公司“杨94井”施工现场发生一起较大滑坡事故，造成3人死亡、1 人受伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、公安局、能源局、总工会和靖边县政府为成员的靖边县新城便民服务中心黑龙沟村“7·13”较大滑坡事故调查组（简称:事故调查组）。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了地质、岩土方面的专家参加事故调查工作。事故调查组经过调查取证、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了责任处理意见和防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、项目建设单位

中国石油长庆油田分公司陕北石油预探项目组（简称：陕北油探项目组），是长庆油田分公司按照中石油股份公司的年度勘探计划和部署组建的临时工程建设机构，现有人员46人，项目组设项目经理1名，生产、外协、地质、钻井、试油和经营副经理各1名，下设综合组、外协组、钻井组、石油组、测井组和录井组。项目经理：刘显阳。

杨94井位于靖边县新城便民服务中心黑龙沟村。设计坐标X：4116210、Y：36555192。踏勘坐标X：4116482、Y：36555185。海拔：1755米。井别：预探井。井型：直井。

2、总承包单位

中国石油渤海钻探石油工程总承包分公司长庆石油工程事业部（简称：渤海钻探石油工程总包公司或长庆石油工程事业部），成立于2009年3月，为渤海钻探工程公司二级单位。《安全生产许可证》许可范围：钻井、测井、录井、井下作业；有效期：2015年4月30日—2018年4月29日。地址：西安市凤城二路云天大厦10层。靖边气探项目组经理：周树新。

3、施工单位

靖边县达龙油井技术服务有限公司，成立于2009年2月26日。《安全生产许可证》许可范围：钻井、试油；有效期：2016年5月27日—2019年5月26日。注册资本：1200万元。地址：靖边县张家畔镇龙山路民建巷96号。法定代表人：王璟龙。

4、监督单位

中国石油集团川庆钻探工程有限公司长庆石油工程监督公司（简称：川庆长庆监督公司），成立于2008年10月，主要负责陕北石油预探、苏里格天然气勘探等18个项目组的监督。地址：西安市未央路151号长庆大厦。定边监督部经理：户鸿章。

(二)合同签订情况

2016年2月22日，中国石油长庆油田分公司与中国石油渤海钻探工程有限公司签订《2016年长庆油田公司井筒作业区块总承包协议》；中国石油长庆油田分公司陕北石油预探项目组与中国石油渤海钻探工程有限公司长庆石油工程事业部签订《2016年区块总包钻井工程承包合同书》。

2016年5月10日，中国石油渤海钻探工程有限公司长庆石油工程事业部与靖边县达龙油井技术服务有限公司签订《钻前工程施工安全环保合同》。

2016年7月2日，中国石油渤海钻探工程有限公司长庆石油工程事业部与靖边县达龙油井技术服务有限公司签订《钻井工程承包合同》；中国石油长庆油田分公司陕北石油预探项目组与中国石油集团川庆钻探工程有限公司长庆石油工程监督公司签订《钻井试油工程监督服务合同》。

（三）核准、审批情况

1、企业核准情况

2015年5月22日，陕北石油预探项目组委托靖边县达龙油井技术服务有限公司承担杨94井等3口石油预探井钻井工程，并于6月16日审批了井位踏勘。

2016年6月24日，靖边达龙公司50001钻井队取得《长庆油田分公司工程技术服务（钻井工程）市场准入证（临时）。6月26日，中国石油长庆油田分公司陕北石油预探项目组委托渤海钻探工程有限公司长庆石油工程事业部承担杨94等2口石油预探井手续批办、钻前工程、钻井工程及泥浆固化工程。

2、政府部门审批情况

2015年7月16日，长庆油田公司采油三厂产能建设项目组向靖边县石油天然气办公室报送《关于新开发井场的申请》。11月9日，靖边县石油天然气开发办公室组织县国土局、林业局、水务局、环保局和畜牧局进行了现场踏勘，并出具了审查意见。

2016年6月3日，靖边县石油天然气开发办公室出具了《关于同意长庆油田公司采油三厂申请临时用地的函》。（靖油协办〔2016〕46号）

(四)伤亡人员情况

1、受伤人员：

慧焦焦，男，26岁，陕西省安塞县人，身份证号码：612624199210213216。

2、死亡人员：

闫安军，男，38岁，河南省安阳市人，身份证号码：410522197806162011。

孙付强，男，34岁，山东省沂水县人，身份证号码：371323198205187414。

任清沂，男，48岁，山东省沂水县人，身份证号码：372827196811195232。

（五）天气情况

靖边县气象局提供报告：7月1日00时—13日14时，当地降雨量37.9毫米。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故前有关情况

2016年6月20日，陕北石油预探项目组外协慕新社组织进行了井位现场核实。6月26日，靖边县达龙油井技术服务公司雇佣装载机推井场，于6月30日完工，并向陕北石油预探项目组汇报杨94井钻前井场工程完工，请求核实工作量。7月1日，靖边气探项目组副经理贾彦、川庆长庆监督公司监督高建龙到现场开展了钻前工程工作量确认。7月8日至11日，靖边县达龙油井技术服务公司组织钻井队搬家、安装钻井设备；7月12日，陕北石油预探项目组接到靖边气探项目组验收钻井设备申请，计划次日派人验收。7月12日上午，靖边县达龙油井技术服务公司钻井队开始在井场北边的土崖下开挖泥浆池，于13日凌晨1时左右完工。

（二）事故经过

7月13日上午，靖边县达龙油井技术服务公司工人上班后发现泥浆池发生塌方（大约2-3立方米土方量）。随即，副经理刘文有、队长曹彦山组织工人修补泥浆池。13时40分许，陕北石油预探项目组钻井组王保平、川庆长庆监督公司宿德龙、靖边气探项目组外协周军先后到达杨94井井场。13时52分左右，泥浆池北侧的土崖突然发生滑坡，造成正在泥浆池作业的4名工人被埋。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，靖边县达龙油井技术服务公司钻井队立即组织工人开展自救。长庆油田采油三厂、陕北石油预探项目组和靖边气探项目组获知事故情况后，有关领导立即赶赴现场，组织开展现场施救。靖边县政府接到报告后，迅速启动应急预案，县委、县政府主要领导带领安监、公安、消防、卫生、油气办等部门和新城便民服务中心的有关人员立即赶赴事故现场，组织开展救援。市政府接到报告后，市政府值班领导带领市应急办、安监局和能源局等部门有关人员，立即赶赴事故现场，组织开展应急处置，安排部署伤员救治、善后处理和事故调查工作。

14时02分左右，被埋第1人救出，受轻伤，立即送往医院；14时32分、15时12分左右，被埋第2人、第3人相继救出，并送往医院抢救，经抢救无效死亡；18时35分，最后一名被埋人员救出，已确认死亡。此次事故造成3人死亡、1人受伤。

三、事故原因

（一）直接原因

通过现场勘验、专家意见、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：杨94井场处于土质疏松的黄土高坡，坡体主要由粉状黄土构成，井场开挖形成边坡高、坡面陡立的坡体，土体在重力作用下易发生快速失稳、浅层崩塌式黄土滑坡；滑坡地段上部有厚约2m的土体，属未自重固结的填土，处于松散状态，粘聚力较小，工程性质较差，与周边原土区别较大，泥浆池布置在边坡下形成叠加效应；事故发生前多日断续降雨，雨水渗入黄土，降低了土壤抗剪强度，增加了土体重量，从而诱发滑坡事故发生。

（二）间接原因

1.事故责任主体单位靖边县达龙油井技术服务有限公司无视安全风险，违法违规施工，作业现场安全管理混乱。在未取得《钻前施工通知单》、《准予施工作业通知单》等审批手续的情况下，盲目追求钻井作业时间效益，未按照井场设计图纸组织施工，施工形成超高陡坡，未进行边坡检测；忽视降雨对边坡安全稳定的影响，未重视并整改事故发生前6小时即出现的事故征兆。

2.建设单位安全责任落实不到位,安全管控不力。

陕北石油预探项目组安全生产责任落实不到位，现场踏勘后，对井场钻前施工跟踪联系不及时，对审批手续不全问题责令整改落实不到位，实际钻前施工已完成，但仍未履行钻前施工审批手续，项目管控存在死角、盲区，未发现现场安全隐患。

3.总承包单位隐患排查整治不彻底，未能及时消除安全隐患。

靖边气探项目组安全管理体系不严密，忽视井场隐患排查整治，未能及时消除安全隐患。7月1日对井场现场确认后，发现存在安全隐患，未进行全面、科学研判，忽视井场存在的事故风险，没有及时下达隐患整改指令，导致隐患得不到及时、彻底整改。

4.工程监督不到位。定边监督部监督制度不明晰、操作性不强，监督人员专业知识不足；工程监督检查不深入、不彻底，没有把安全管理、隐患排查作为监督重点，现场工作量确认时未及时发现井场存在的安全隐患。

5.靖边县新城便民服务中心国土所未按规定履行日常监管职责。在国土资源日常监管监察工作中，履行职责不到位、不认真，未及时发现和查处杨94井违法用地行为。

6.属地安全监管不力。靖边县新城便民服务中心未认真贯彻落实安全生产“一岗双责、齐抓共管”的要求，未有效督促基层单位履行安全生产职责，安全生产检查不深入，未及时排查整治安全隐患。

四、事故性质

经调查认定，靖边县新城便民服务中心黑龙沟村“7·13”滑坡事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.靖边县达龙油井技术服务有限公司

王璟龙，靖边县达龙油井技术服务有限公司法定代表人。未依法履行职责，安全管理松散，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，建议由安监部门对其处以3.2万元罚款；并依据《安全生产法》第九十一条第三款之规定，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

刘文有，靖边县达龙油井技术服务有限公司副经理。违法违规组织施工作业，违章指挥，未及时整改重大事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。靖边县公安局于7月13日刑事拘留，8月5日取保候审，建议依法追究其刑事责任。

曹彦山，靖边县达龙油井技术服务有限公司钻井队队长。违法违规组织施工作业，违章指挥，未及时整改重大事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。靖边县公安局于7月13日刑事拘留，8月5日取保候审，建议依法追究其刑事责任。

2.陕北石油预探项目组

刘显阳，陕北石油预探项目组经理。未全面履行职责，对有关人员履行职责指导、监督、检查不力，对现场安全隐患、审批手续不全等问题失察失管，项目进度管控不到位,对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，建议由安监部门对其处以4万元罚款。

高建龙，陕北石油预探项目组外协组外协(原属川庆长庆监督公司人员，2016年3月借调外协组)。未认真履行职责，现场钻前工作量确认后对发现的违法违规施工、审批手续不全的问题未及时下达书面停止作业指令，对事故发生负有直接管理责任。建议给予行政记大过处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，由安监部门对其处以0.9万元罚款。

王保平，陕北石油预探项目组钻井组监督。工作失职，未及时发现重大事故隐患，未采取措施从危险区域内撤离作业人员，对事故发生负有直接管理责任。建议给予行政记大过处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，由安监部门对其处以0.9万元罚款。

3.靖边气探项目组

周树新，靖边气探项目组经理。未认真履行职责，对安全隐患重视不足，安排部署安全隐患整改落实工作责任不明、措施不力，对事故发生负有主要领导责任。靖边县公安局于7月13日刑事拘留，7月17日取保候审。建议给予行政记大过处分，并依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，由安监部门对其处以4万元罚款。

贾  彦，靖边气探项目组副经理。工作失职，对井场安全隐患危害性辨识不清、判断失误，对隐患排查整治跟踪落实不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，由安监部门对其处以0.9万元罚款。

周  军，靖边气探项目组外协。未认真履行职责，没有及时制止违法违规施工作业，也未及时发现事故隐患并责令采取措施从危险区域内撤离作业人员。对事故发生负有重要管理责任，建议给予行政记过处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，由安监部门对其处以0.9万元罚款。

4. 定边监督部

户鸿章，定边监督部经理。未全面履行职责，对监督人员履行职责指导、监督、检查不力，对现场安全隐患、审批手续不全等问题的监督工作失察失管。对事故发生负有重要监督责任，建议给予行政记大过处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，由安监部门对其处以0.9万元罚款。

宿德龙，定边监督部工程监督。工作失职，未及时发现重大事故隐患并责令采取措施从危险区域内撤离作业人员。对事故发生负有直接监督责任，建议给予行政记大过处分，并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，由安监部门对其处以0.9万元罚款。

5.靖边县新城乡国土所

马世槐，靖边县新城便民服务中心国土所所长。未认真履行职责，对杨94井违法用地监管不到位。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

朱建军，靖边县新城便民服务中心国土所副所长。未认真履行职责，对杨94井违法用地执法监察工作不到位。对事故发生负有重要监管责任，建议给予行政警告处分。

根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》有关规定，检察、公安机关发现涉嫌犯罪的，建议由司法机关依法独立开展调查，按司法程序进行处理。

长庆油田分公司、渤海钻探长庆石油工程事业部和川庆长庆监督公司要分别按照企业内部有关规定，对其他相关责任人、责任单位进行责任追究。靖边县政府及上述企业要形成责任追究落实情况专题报告，于10月30日前报榆林市安监局备案。

（二）事故责任单位及处理建议

靖边县达龙油井技术服务有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理混乱，违法违规组织施工作业，未及时整改重大安全隐患，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议由安监部门对其处以50万元罚款，并按照《榆林市安全生产监管“黑名单”制度》规定，列入黑名单。

（三）问责建议

按照《榆林市安全生产“黄牌警告”实施办法》有关规定，责成靖边县委、县政府对新城便民服务中心2016年度安全生产工作予以“黄牌警告”，对新城便民服务中心黑龙沟村委会问责， 并抄报市安委办。

建议责成靖边县人民政府向市政府作出书面检查，并抄报市安委办。

六、事故防范措施

（一）牢固树立安全生产红线意识，健全完善安全生产责任体系。靖边县各级党委、政府要牢固树立红线意识和安全发展理念， 把安全生产工作摆在更加突出的位置，健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责” 安全生产责任制，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府的领导责任到位、有关部门的监管责任到位。要加强勘探、钻井等建设项目的安全风险辨识、分析和评估，把好行政许可、安全监管等关口，不得出现“未批先建”、“边批边建”和审批手续“代批代办”等现象，从源头上杜绝和防范安全风险。

（二）严格落实安全生产主体责任，夯实安全生产基础。生产经营单位必须严格落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产、应急处置培训教育。要切实加强作业场所安全管理，提高从业人员现场应急处置能力和自救互救能力,杜绝违章指挥、违章作业。要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制，畅通事故隐患信息沟通渠道，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。要结合山区油气作业工程项目特点，进一步完善应急预案，并报安全监管部门备案。要组织开展有针对性的应急演练，有效衔接地方政府应急资源和预案，做好装备、物资、队伍等各项应急准备工作，确保一旦发生险情能够及时、科学、有效处置。要加强对一线施工作业人员的安全应急知识的宣传教育与培训工作，提高安全防范意识和应急自救能力，群防群治，确保油气建设工程施工安全。

（三）加强油气安全监管，提高风险管控能力。靖边县政府要始终把石油和天然气开采安全监管放在重要位置，明晰油气安全监管职责，健全完善油气安全监管工作机制,处理好综合监管与行业监管、属地监管的关系,不断提升安全监管水平。要从源头上杜绝事故隐患，督促完善企业安全管理制度，落实建设单位、总包单位、分包单位、施工单位和工程监督等各方主体安全责任，加强建设项目安全监管。要建立风险等级防控工作机制，加强事中、事后监管，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题引发的安全风险，切实维护人民群众生命和财产安全。

（四）强化隐患排查整治，确保油气作业安全。各有关企业要按照《国务院安委办关于加强汛期山区建设工程施工安全的通知》，落实责任，切实加强隐患排查整治。一是严格规范施工作业选址和布局。油气作业井场选址要科学论证，避开地质不良和可能发生滑坡、坍塌的区域，对易发生灾情的工程和可能出现险情的作业区域和施工驻地等，要开展危险源辨识与风险评估。消防、临电、危险物品防护、防雷等设施要符合相关标准，并由项目总承包单位统一管理。二是深入排查治理地质灾害隐患。对施工作业井场及周围存在洪水、滑坡、垮塌等地质灾害威胁的，要提前采取防范应对措施，建立地质风险台账,强化日常巡查，动态监控地质灾害隐患变化。对于检查出的隐患和问题要指定专人负责督办，限期整改，确保尽快治理。三是强化监测预警工作。各有关企业要积极主动加强与安全监管、气象、水务、国土资源等部门沟通联系，健全完善政企预警协调联动机制，强化预测、预报、预警，确保灾害信息有效覆盖、畅通快捷。

靖边县政府及长庆油田分公司、渤海钻探长庆石油工程事业部和川庆长庆监督公司等企业要形成整改措施落实情况专题报告，于11月30日前报榆林市安监局备案。