2016年11月30日下午4：40时许，旌德县徽水河右岸污水管道二期工程（河东路段）建设工地发生一起滑坡事故，造成一人死亡。事故发生后，县住建委主要领导和旌阳镇相关负责人第一时间赶到现场，组织救援。12月9日县政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，成立了由县住建委、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会共同组成事故调查组，并邀请了县检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘察、查阅相关资料、调查相关人员及调取监控视频资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理意见和防范整改措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、事故工程概况、相关单位及项目实施情况

（一）事故工程概况

1、项目立项审批：旌德县徽水河右岸污水管网二期工程项目立项，由旌德县发改委审核，并于2015年7月24日正式行文（旌德县发展和改革委员会《关于旌德县城区污水管道-徽水河右岸污水管网二期工程项目可研报告的批复》发改审批[2015]101号）。

2、项目招投标备案及施工许可：项目由旌德县发改委于2015年8月25日审批《工程建设项目招标方案核准审批意见表》（发改招标字[2015]61号）；由旌德县住建委、县招投标中心、县招标办审核于2015年9月22日正式备案招标（旌招标NO.J2015062），并于2016年4月25日办理施工许可证。

3、项目建设情况：项目全长3.8千米，工程分为两个部分，第一部分是徽水河与白沙河河底的截污管道工程总长度2.62千米（徽水河段经设计变更调整为沿河东路段铺设管网；白沙河从导虹处沿着白沙河东岸一直到DW28检查井）。第二部分是沿岸道路的污水管道工程，其中张家牌路从DW28检查井至城东路全长约0.34千米，河西路从和平桥至旌阳桥总长度0.832千米。河西路污水由和平桥、旌阳桥向中东门桥滚水坝处汇合，通过滚水坝敷设过河管道接入徽水河东岸污水主管道。项目于2015年9月22日完成招投标，中标单位为安徽恩达建设工程有限公司，中标价为5554396元。

（二）相关单位情况

1、建设单位（项目业主单位）：原为旌德县住建委，法定代表人：戴维友；项目负责人：宋周贵；业主代表：鲍云玉（2016年10月调离县住建委）；

2016年4月项目由县重点办负责，项目负责人为张睿，项目联系人为赵颀之；2016年8月，项目负责人为朱远，项目联系人为赵颀之。

2016年7月，建设单位变更为旌德县城镇化建设有限公司，法人代表为邢胜超。

2、项目施工单位：安徽恩达建筑工程有限公司，成立于2012年3月29日，2014年11月11日，合肥市工商行政管理局登记取得营业执照【注册号：340100000631989（2-4）】，住所：合肥市庐阳区董铺路86号，注册资本2600万元整，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、装饰装修工程和设计、消防工程、环保工程、园林绿化工程、钢结构工程、公路工程、水利水电工程，房屋建筑施工总承包二级资质。2013年9月3日安徽省住建厅颁发安全生产许可证【编号（皖）JZ安许证字[2013]015214-2-2】，有效期叁年（年检延期2019年）。2015年9月22日通过公开招标方式，确定该企业为工程中标单位，企业法定代表人为李勇，此项目工程项目经理为冯启乐，技术负责人为周正，质量员为左从本，安全员为赵伟，施工员为刘勇。

3、项目设计单位：中铁四局集团有限公司设计研究院，项目负责人为陈康。

4、项目监理单位：江苏宏嘉工程项目管理有限公司，项目总监为陶孝牛，专业监理员为虞志远，监理员为戴荣建。

5、项目勘探单位：冶金工业部华东勘探基础工程总公司，项目负责人为方金火。

（三）项目实施情况

1、旌德县住建委污水办按照建设程序依法对此工程办理了立项、规划、审批、施工等相关手续，并行使业主权利。2015年12月，县委县政府根据工作需要，成立了旌德县城市征迁建设指挥部，下设征迁办和重点办（与县住建委重点局合署办公，以下简称县重点办）两个办公室，并将该工程纳入旌德县“调转促”工程由县重点办负责实施。

2、县重点办工作人员为县委组织部抽调人员组成，抽调时间一年（到2016年12月28日为止），共有包括县住建委党组副书记、副主任张睿（负责县住建委重点局工作）在内10人，主要负责实施县政府确定的（包含此工程）十个重点项目。2016年9月，张睿调离县住建委后，根据县住建委党组分工改为县住建委党组成员、总工程师朱远负责县重点办工作。

3、成立旌德县城市征迁建设指挥部后，改由县重点办负责该工程并代行业主权利。按照2016年4月县重点办会议分工，由赵颀之（县交通局抽调干部）负责联系该工程。因组织调动以及各抽调单位抽回本单位人员，在事故发生前一段时间，县重点办工作人员发生很大变动，其中负责联系该工程的赵颀之，在11月28日（事故发生前两天）被原单位抽回。截止11月30日，县重点办工作人员仅剩3人。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过（现场人员情况）

2016年11月30日下午4:40许（临近工地下班时)，刘勇（安徽恩达建筑工程有限公司施工员）安排周长龙在（旌阳镇华丰村人，71岁）事故工程河东路与和平路交叉口（千里香馄饨早点店前）的施工路段下方沟槽内测绘排污管高程，并告知测绘结束马上离开。刘勇接着沿沟槽东侧边离开，在往旌德中学方向30米左右，与符宗田（旌德县自来水厂服务中心主任）、王碧华（挖掘机驾驶员）商量处理事故工程开挖致使自来水管道被挖断事宜。大约商量4-5分钟后，符宗田沿沟槽东侧向瑞士桥方向走过去，查看自来水漏水情况，突然，沟槽东侧出现土方滑坡，周长龙被滑坡的土方掩埋。施工期间，施工单位安全员和监理单位人员均不在事发现场。

（二）事故应急救援情况

土方滑坡后，刘勇立即招呼王碧华开动挖掘机在边缘刨去浮土，现场其他施工人员也赶过来人工刨土救人。刘勇随即向有关单位报告事故情况，并打电话向“110”“120”报警救援，旌德县公安局旌阳派出所及时出警维护事故现场秩序，“120”救护车也及时赶到现场。十几分钟后，周长龙被消防队员从泥土中救出抬上马路，县中医院“120”医生等候在路边立即实施心肺复苏后，抬上救护车并沿途急救赶往县医院。到达县医院后采取呼吸机等急救措施进行心肺复苏，于当日17时30分29秒抢救无效宣布死亡。在获知事故报告后，县住建委、县重点办、旌阳镇等部门单位领导及时赶往现场了解情况后，听说伤者已送往医院，也立即赶到县医院组织救护。安徽恩达建筑工程有限公司经理李勇得知事故发生后，责成项目经理冯启乐、施工员刘勇采取一切必要措施救治伤者，并配合做好相关工作。目前，死者善后工作已妥善处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

安徽恩达建筑工程有限公司没有按照施工组织设计和专项方案组织施工，开挖坡度支护措施不到位，松土堆放安全距离不符合规定要求，加之机械开挖致使自来水管破裂漏水导致土方滑坡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安徽恩达建筑工程有限公司履行企业安全生产主体责任不够，安全管理不到位，安全检查、隐患排查整治不到位，未严格督促项目部按照施工组织设计和安全专项方案组织施工，同时，也未有效进行安全技术交底、安全检查和安全教育，施工现场存在作业人员违规作业、冒险作业现象。

2、江苏宏嘉工程项目管理有限公司没有严格按照施工组织设计、方案和有关行业法规实施有效监理，对施工过程中发现安全隐患监督、协调不力。

3、安徽恩达建筑工程有限公司旌德县徽水河右岸污水管道二期工程项目部经理、安全员，没有严格按照施工组织设计和安全专项方案组织施工，致使现场施工安全缺乏。

4、施工作业人员安全意识不强，存在违章违规作业现象。

5、旌德县城市征迁建设指挥部重点办负责人及工作人员调动、变动过于频繁，在工作衔接上不到位。

三、事故性质

经调查认定，旌德县徽水河右岸污水管道二期工程（河东路段）“11.30”滑坡事故是一起一般安全生产责任事故。

四、有关责任人和责任单位的处理建议

（一）周长龙，安徽恩达建筑工程有限公司旌德县徽水河右岸污水管道二期工程（河东路段）工作人员。作为现场施工人员，安全意识不强，违章违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，免于处理。

（二）安徽恩达建筑工程有限公司，安全措施不力、安全管理不到位，对事故的发生负有直接责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议给予经济处罚20万元。

（三）李勇，安徽恩达建筑工程有限公司总经理。未认真履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对本次事故负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议给予个人2015年经济收入30%经济处罚，合计人民币1.18万元。

（四）冯启乐，安徽恩达建筑工程有限公司旌德县徽水河右岸污水管道二期工程（河东路段）项目部经理，未认真履行职责，对项目施工现场安全故隐患整改不到位，对本次事故负有直接责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议给予个人2015年经济收入30%经济处罚，合计人民币0.86万元。

（五）赵伟，安徽恩达建筑工程有限公司旌德县徽水河右岸污水管道二期工程项目部安全员。没有严格按照施工组织设计和安全专项方案组织施工，对施工作业人员安全教育不够，深基坑开挖现场监督不力，依据《建设工程安全生产管理条例》第二十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议暂停执业资格、岗位证书3个月。

（六）江苏宏嘉工程项目管理有限公司旌德县徽水河右岸污水管网二期工程项目监理部，未有效督促施工单位严格按照设计施工，对施工人员违反规程、冒险作业等违规行为未进行有效制止，在该起事故中负安全监理责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第十四条、第五十七条规定，建议限期改正。

（七）旌德县城市征迁建设指挥部重点办作为建设单位（代建方）代行业主权利，在工程建设中内部管理不到位，工作机制不健全，建议立即整改。

五、防范措施及建议

（一）安徽恩达建筑工程有限公司要提高安全意识，加强安全管理，落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理工作，严格按照规范标准安全施工，引以为戒、举一反三，确保施工安全。

（二）江苏宏嘉工程项目管理有限公司要认真履行监理职责，严格工程监理。

（三）旌德县城市征迁建设指挥部重点办应加强项目管理工作，履行好业主权利，同时保持工作人员稳定。

（四）旌德县住建委、旌德县旌阳镇人民政府应落实党政同责、一岗双责和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”三个必须的要求，加强行业监管。