2005年11月13日13时36分，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂(以下简称中石油吉林石化分公司)发生爆炸事故，并引发松花江水污染事件。爆炸事故及水污染事件发生后，党中央、国务院领导高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理，黄菊、曾培炎副总理，周永康、华建敏国务委员等中央领导同志分别作出了重要批示。根据国家有关法律、行政法规的规定和中央领导同志的批示，成立了由安全监管总局、监察部、国资委、环保总局、全国总工会和吉林、黑龙江省人民政府及有关部门相关人员组成的中石油吉林石化分公司双苯厂“11．13”爆炸事故及松花江水污染事件调查组(以下简称事故及事件调查组)，并邀请最高人民检察院派员参加了事故及事件调查组。
    在吉林省组织的事故调查情况的基础上，事故及事件调查组
经过深入调查、取证和分析后，查清了事故及事件的原因、经过，认定了事故及事件的性质和责任，提出了对有关责任人员的处理意见和今后防范措施的建议。现将调查结果报告如下：
    一、基本情况
    中国石油天然气集团公司(以下简称中石油集团公司)，是根  椐国务院机构改革方案，于1998年7月在原中国石油天然气总公司的基础上组建的特大型石油石化企业集团，系国家授权投资的机构和国家控股公司。
    中国石油天然气股份有限公司(以下简称中石油股份公司)是中石油集团公司组建的最大控股子公司，目前中石油集团公司拥有其90％的股权。主要经营石油、天然气勘探、开发，石油化工产品生产、储运、销售等业务。该公司已于2000年4月在香港和纽约两地上市。
    吉林石化分公司(以下简称吉化分公司)是由中石油股份公司组建的集炼油、化工、橡胶、塑料、洗涤剂生产于一体的特大型综合性石油化工企业，法人单位是中石油股份公司。其前身吉林化学工业公司是国家“一五”期间兴建的大型化学工业基地。
吉化分公司双苯厂是由古化分公司在1957年建成投产的吉林化学工业公司染料厂基础上组建的，现隶属吉化分公司。双苯厂现有在岗职工1038人，厂区占地83万平方米，共有5套生产装置。其中有2套苯胺装置(设计生产能力分别为6.6万吨／年和7.0万吨／年)。
发生爆炸事故的苯胺二车间现有职工88人，配备四个化工操作班和一个产品包装班，生产操作岗位分计算机控制操作(吉化分公司称其为内操)和人工操作及现场检查(吉化分公司称其为外操)岗位。
    苯胺二车间的苯胺装置设计生产能力为7.0万吨／年，是在原设计生产能力2.0万吨／年苯胺装置基础上，于2002年5月10日改建，2003年8月建成投产的。采用混酸等温硝化和硝基苯气相催化加氢还原技术，主要原料有苯、硝酸和氢气，工艺流程主要包括苯硝化、硝基苯精制、硝基苯加氢还原和苯胺精制等四个生产单元。
    该套苯胺装置自投产以来，运行平稳，产品产量、质量均达到了设计指标。2005年9月18日至30日，双苯厂对该套苯胺装置进行了集中检修，并于2005年10月7日投料开车。开车后，装置逐渐达到了满负荷稳定生产，日产苯胺230—240吨。
    二、爆炸事故及污染事件经过和抢救善后情况
    (一)爆炸事故经过和损失情况
    1．爆炸事故经过
    2005年11月13日，双苯厂苯胺二车间二班班长徐德成在 班，同时顶替本班休假职工刘阁学硝基苯和苯胺精制内操岗位操  作。因硝基苯精馏塔(以下称T102塔)塔釜蒸发量不足、循环不  畅，需排放T102塔塔釜残液，降低塔釜液位。集散型控制系统  (即DCS系统)记录和当班硝基苯精制操作记录显示，10时10分  (本段所用时间未注明的均为DCS系统显示时间，比北京时间慢  1分50秒)硝基苯精制单元停车和排放T102塔塔釜残液。根据  DCS系统记录分析、判断得出，操作人员在停止硝基苯初馏塔(以  下称T101塔)进料后，没有按照操作规程及时关闭粗硝基苯进料  预热器(以下称预热器)的蒸汽阀门，导致预热器内物料气化，  T101塔进料温度超过温度显示仪额定量程(15分钟内即超过了  150℃量程的上限)。11时35分左右，徐德成发现超温，指挥硝基苯精制外操人员关闭了预热器蒸汽阀门停止加热，T101塔进料温度才开始下降至正常值，超温时间达70分钟。恢复正常生产开车时，13时21分，操作人员违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热(使预热器温度再次出现超温)；13时34分，操作人员才启动T101塔进料泵向预热器输送粗硝基苯，温度较低(约26℃)的粗硝基苯进入超温的预热器后，突沸并发生剧烈振动，造成预热器及进料管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统内，随后空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的T101塔。13时34分10秒，T101塔和T102塔相继发生爆炸。受爆炸影响，至14时左右，苯胺生产区2台粗硝基苯贮罐(容积均为150立方米，存量合计145吨)及附属设备、2台硝酸贮罐(容积均为150立方米，存量合计216吨)相继发生爆炸、燃烧。与此同时，距爆炸点165米的55号罐区l台硝基苯贮罐(容积1500立方米，存量480吨)和2台苯贮罐(容积均为2000立方米，存量为240吨和116吨)受到爆炸飞出残骸的打击，相继发生爆炸、燃烧。上述贮罐周边的其他设备设施也受到不同程度损坏。
    2．爆炸事故损失情况
    此次爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤。截至2005年12月20日，直接经济损失6908万元(水污染造成的直接损失未计入其中)。水污染造成的经济损失另计。
    (二)污染事件经过及污染情况
    1．污染事件经过
    爆炸事故发生后，大部分生产装置和中间贮罐及部分循环水系统遭到严重破坏，致使未发生爆炸和燃烧的部分原料、产品和循环水泄漏出来，逐渐漫延流入双苯厂清净废水排水系统，抢救事故现场所用的消防水与残余物料混合后也逐渐流入该系统。这些污水通过吉化分公司清净废水排水系统进入东10号线，并与东10号线上游来的清净废水汇合，一并流入松花江，造成了松花江水体严重污染。
    2．松花江水污染情况
    事故发生前，现场共有原料、产品约为1349.61吨，其中苯358.8吨、硝基苯697.08吨、苯胺77.43吨、硝酸216.3吨。事故发生后，回收的物料约为337.6吨，其中苯100吨、硝基苯237.6吨。其余物料通过爆炸、燃烧、挥发、地面吸附、导入污水处理厂和进入松花江等途径损失。经专家组计算，爆炸发生后，约有98吨物料(其中苯17.6吨、苯胺14.7吨、硝基苯65.7吨)流入松花江。
    根据吉林市环保局监测数据显示，11月13日至12月2日东10号线监测断面持续超标。11月13日15时30分第一次监测的数据即为最大值，其中硝基苯为1703毫克／升、苯为223毫克／升、苯胺为1410毫克／升，分别超出排污标准851.5倍、2230倍和1410倍[国家标准《污水综合排放标准》(GB8978—1996)规定，硝基苯小于2.0毫克／升，苯小于0.1毫克／升，苯胺小于1.0毫克／升]。
    (三)爆炸事故抢救善后情况
    1．爆炸事故抢救情况
    事故发生后，现场人员启动了事故应急预案，立即向119报警和向有关部门、领导报告，双苯厂迅速成立了抢险救灾指挥部。13时45分，消防车赶到事故现场，实施灭火救援，由于事故现场可能存在二次爆炸的危险，消防队员迅速撤离了事故现场。吉林石化分公司、吉林市、吉林省主要领导接到事故报告后，迅速赶到了现场，启动了应急预案。14时左右，吉林市政府成立了事故应急救援指挥部，开始全面指挥爆炸现场紧急救援工作。在停电约2小时后，于15时20分恢复供电、供水，16时恢复装置区灭火。14日凌晨4时，火势得到基本控制，14日中午12时，现场明火全部扑灭。中石油集团公司、中石油股份公司也派出有关负责人员于爆炸事故发生当天抵达吉林市，并参与了爆炸事故应急救援工作。
    2．爆炸事故善后情况
    截止2006年4月30日，爆炸事故中死亡的8名人员的善后
理赔工作已经结束；60名受伤人员中已有55人出院(赔付工作已经结束)，尚有5名受伤人员仍在住院治疗。伤亡人员家属情绪稳定。
    三、爆炸事故、污染事件的原因及性质
    (一)爆炸事故的原因
    1．直接原因 
    硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进  料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致T101塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
    2．间接原因
    (1)吉化分公司双苯厂安全生产管理制度存在着漏洞，安全生产管理制度执行不严格，尤其是操作规程和停车报告制度的执行不落实。在吉化分公司双苯厂安全生产检查制度上，存在着车间巡检方式针对性不强和巡检时间安排不合理的问题。从苯胺二车间当天巡检记录来看，事故发生前车间巡检人员虽然对各个巡检点进行了两次巡检，但未能发现硝基苯精制单元长达205分钟的非正常工况停车。按照双苯厂有关制度的规定，如果临时停车，当班班长要向车间和厂生产调度室报告，但从调度和通讯记录看，生产调度人员虽在当天10时13分与当班班长徐德成通过电话了解情况，却未发现10时10分硝基苯精制单元就已经停车。苯胺二车间11月13日当班应属正常操作，出现非正常工况临时停车后，操作人员虽在硝基苯精制操作记录上记载了停车时间，却未记载向生产调度室和苯胺二车间巡检人员报告的情况。
    (2)吉化分公司双苯厂及苯胺二车间的劳动组织管理存在着
一定缺陷。按照吉化分公司有关操作人员定额的规定，苯胺二车间应配备4个化工班，12名内操人员、20名外操人员、4名班长、4名备员，而实际配备12名内操人员、4名班长、4名备员、42名外操人员。外操岗位操作人员相对较多，超定员22人，而内操岗位操作人员却没有富裕。按照吉化分公司岗位责任制的规定，当班时内、外操作人员不能互相兼值操作岗位，只有班长可以兼值其它操作岗位。因操作人员休假调配不合理，经常导致当班班长兼值内、外操岗位。据统计，徐德成从2005年3月18日担任班长至11月13日事故发生时，共有35班兼值内、外操岗位。
    11月13日，徐德成在当班的同时，兼值硝基苯和苯胺精制内操岗位，由于硝基苯精制装置出现了非正常工况，班长徐德成既要组织指挥其他岗位操作人员处理问题，又要进行硝基苯和苯胺精制内操岗位的操作，致使硝基苯和苯胺精制内操岗位时常处于无人职守的状态。
    (3)吉化分公司对安全生产管理中暴露出的问题重视不够，整改不力。2004年12月30日，吉化分公司化肥厂合成车间曾发生过一起三死三伤的爆炸事故，导致事故发生的原因是在现场安全生产管理方面存在着一定漏洞。吉化分公司虽然在2004年工作总结中，已经指出现场管理方面存在的问题，尤其是非计划停车问题比较突出，但没有认真吸取教训，有针对性地加以整改。
    (二)污染事件的原因
    1．直接原因
    双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净废水”进入清净废水系统东10号线主渠道流入松花江的措施。爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。
    2．间接原因
    (1)吉化分公司及其双苯厂对其可能发生的事故会引发松花
江水污染问题没有进行深入研究，制定的《重大突发事件应急救援预案》有重大缺失。预案中的应对措施原则要求多、针对性和操作性差。
    吉化分公司在13日18时已知松花江水体被严重污染的情况
下，却在13日23时召开的“11．13”爆炸事故新闻发布会上，向媒体通报松花江水体没有发生变化。此外，吉化分公司在每天向中石油集团公司报送的事故信息快报中，均没有报告松花江水污染情况。
    (2)吉林市事故应急救援指挥部对爆炸事故可能引发严重水
污染估计不足、重视不够。事故发生后，在布置事故应急抢救工作中，未根据实际情况提出防控松花江水污染的措施和要求。
    (3)中石油集团公司及中石油股份公司对环境保护工作重视
不够，对吉化分公司在环境保护工作中存在的问题失察，特别是没有及时发现吉化分公司《重大突发事件应急救援预案》存在的问题。
    中石油集团公司对爆炸事故引发的松花江水严重污染情况估计不足、重视不够，未能及时督促有关单位采取措施。
    (4)吉林市环保局在13日18时40分知道松花江水体被严重
污染后，没有及时向事故应急救援指挥部建议采取相应的措施，直到14日18时才向省环保局书面报告松花江污染情况，而且没有按照有关规定全面、准确地报告松花江污染的严重程度。
    吉林省环保局对爆炸事故引发的松花江水严重污染问题重视不够。13日下午接到吉化分公司双苯厂发生爆炸事故的报告后，14日13时左右派出人员才赶到事故及松花江水污染现场。在上报松花江水污染情况时，没有按照有关规定全面、准确地报告松花江水污染的严重程度。
    (5)环保总局作为国家环境保护行政主管部门，虽然做了一定的工作，但在初期对事件重视不够，对可能产生的严重后果估计不足，没有及时提出妥善处置意见，也没有提前向松花江下游地方通报污染监测情况，对这起事件造成的损失负有责任。
    (三)爆炸事故及水污染事件的性质
    经过调查认定，中石油吉林石化分公司双苯厂“11．13”爆炸事故及其引发的松花江水污染事件，是一起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责任事件。
    四、责任认定及对有关责任人员的处理建议
    1．牛建洲，中共党员，吉化分公司双苯厂苯胺二车间副主任，分管安全生产工作。未能认真履行职责，抓安全生产工作不力；抓职工安全教育、业务技能培训针对性不强；明知本车间一线工种配备不合理，导致班长经常一人双岗，存在岗位职责得不到落实的安全生产隐患问题，既未向领导反映，又未提出解决问题的建议，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
    2．王芳，女，中共党员，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，苯胺二车间安全生产第一责任人。未能认真履行职责，督促车间分管领导和工人严格执行安全生产管理的有关规定；明知本车间一线工种配备不合理，导致班长经常一人双岗，存在岗位职责得不到落实的安全生产隐患问题，既未向领导反映，又未提出解决问题的建议，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
3．赵义志，吉化分公司双苯厂安全环保科科长，负责安全环保管理工作。未能认真履行职责，抓安全环保规章制度落实和违章行为监督检查不力，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职处分。
    4．姜成旭，中共党员，吉化分公司双苯厂副厂长，分管安全生产环保工作。督促有关科室落实安全生产工作不力，抓安全生产管理、职工安全教育、业务技能培训针对性不强；对苯胺二车间一线工种配备不合理，导致班长经常一人双岗，对存在岗位职责得不到落实的安全生产隐患问题失察，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
    5．申东明，中共党员，吉化分公司双苯厂厂长，厂安全生产第一责任人。未能认真督促分管领导和职能科室落实安全生产管理工作的有关规定，抓安全管理工作不力；对苯胺二车间一线工种配备不合理，导致班长经常一人双岗，对存在岗位职责得不到落实的安全生产隐患问题失察，对事故和松花江水污染事件发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
    6．赵霁春，中共党员，吉化分公司安全环保处处长。未能认真履行职责，抓安全生产管理工作不到位；未对双苯厂事故状态下控制清净废水不进入松花江的要求和设施提出建议；未认真按照《重大突发事件应急救援预案》的要求对爆炸事故引发的水污染进行处置，对事故和松花江水污染事件的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
    7．张兴福，中共党员，吉化分公司副总经理、安全总监，分管生产运行、安全、环保等工作。未能认真督促落实安全生产管理的有关规定，对职工安全生产教育针对性不强；未对双苯厂事故状态下控制清净废水不进入松花江的要求和设施提出建议，对事故和松花江水污染事件的发生负有主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
    8．于力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，公司安全生产第一责任人。抓安全生产管理工作重点不突出抓安全管理薄弱环节针对性不强，管理不到位；末对双苯厂事故状态下控制清净废水不进入松花江的要求和设施提出建议。事故发生后，作为事故应急救援指挥部总指挥之一，应知可能导致水污染事件的发生，但未能按照公司《重大突发事件应急救援预案》的要求，提出建议进行处置，对事故和松花江水污染事件的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。此外，建议按有关程序罢免其董事长职务。
    9．吴扬，中共党员，吉林市环保局局长。事故发生后,没有及时向事故应急救援指挥部建议采取相应的措施，没有按照有关规定全面、准确地报告松花江水污染的严重程度，对此负有领导责任。建议给予行政警告处分。
    10．王立英，吉林省环保局局长、党组书记。未能认真履行职责，11月13日下午已知吉化分公司双苯厂发生爆炸事故，没有及时派人赶到事故现场，也未向主管领导报告情况；14日外出参加有关会议时，也未向在局主持工作的副局长交待处理爆炸事故及可能产生的污染问题；18日返回吉林省后，知道吉化分公司双苯厂排污口还在排污，在签发上报的文件中却报告吉化分公司双苯厂排污口已经封堵，彻底切断了污染源，对此负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
    11．贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理。对吉化分公司安全、环保工作重视不够；对安全生产管理工作指导、监督、检查不到位；对吉化分公司在安全生产管理中存在的问题失察，对事故和松花江水污染事件的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。
    12．段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，分管安全、环保、炼化生产等工作。鉴于中石油吉林石化分公司双苯厂“11．13”爆炸事故和松花江水污染事件，给国家财产和人民群众的生命安全造成重大损失，在社会上造成很大影响，作为分管安全、环保、炼化生产的副总经理，对事故和松花江水污染事件的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
    吉林市副市长王伟作为现场指挥，对爆炸事故可能引发松花
江严重水污染估计不足、重视不够，在布置事故应急抢救工作中，未能督促有关部门全面、准确地报告污染的严重程度，对此负有领导责任。鉴于其在事故发生后已非正常死亡，建议免于处分。
    五、防范措施及建议
    (一)中石油集团公司和中石油股份公司及吉化分公司应持续开展反违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的“反三违”活动，经常认真检查安全管理制度存在的问题和漏洞，并持续改进和完善；加强从业人员的安全培训和教育，特别是注重对操作人员实际操作技能的培训和考核，严格执行安全生产管理制度和操作规程。
    (二)建议国家有关部门尽快组织认真研究并修订石油和化工企业设计规范，提出在事故状态下防止环境污染的措施和要求，尽量减少生产装置区特别是防爆区内的危险化学品的储存。  当前，限期落实事故状态下“清净下水”不得排放的措施，防止和减少事故状态下的环境污染。
    (三)建议各地、各有关部门、有关单位要按照国家有关法律、
法规的规定，尽快完善事故状态下环境污染的监测、报告和信息发布的内容、程序和要求；要结合实际情况，不断改进本地区、本部门和本单位《重大突发事件应急救援预案》中控制、消除环境污染的应急措施。
    (四)建议建立统一的化学品危险性和安全信息国家档案和信息传递平台，为危险化学品事故预防和应急救援，为防范环境污染和应急处理提供相关信息和技术服务；尽快建立危险化学品事故应急救援体系，组建国家和地方的危险化学品事故应急救援指挥中心；加强环境监测监控力量，制定各有关部门能够协同作战的环境污染应急预案。
    (五)国家应鼓励科研机构和有关企业开展化学品燃烧、爆炸
机理的基础研究、本质安全技术研究；大力推广应用符合清洁发
展、安全发展要求的先进技术和切实有效的措施；支持从事易燃易爆化学品生产活动的单位进行安全技术和事故状态下防止环境污染措施的持续改进。
    (六)本着“四不放过”的原则，各地、各部门、各有关单位认真组织开展危险化学品事故特别是此次事故及事件经验教训的宣传和交流活动，进一步提高各级党、政领导干部和企业负责人对危险化学品事故引发环境污染的认识，切实加强危险化学品的安全监督管理和环境监测监管工作，举一反三，排查治理隐患，防止类似事故和事件的再次发生。