一、事故简况

2021年3月27日0600时许，福州海X船务有限公司所属水产品运输船“丰海XX”轮自漳州东山驶往宁德，在宁德三都澳东冲口三沙湾5万吨级航道西侧附近水域与宁德市平XX船务有限公司、郭XX所有的干货船“丰源XX”轮发生碰撞（碰撞概位：26°31′.8N/119°49′.0E），事故造成“丰源XX”轮沉没，船上7人全部落水，1人获救、2人死亡、4人失踪。构成较大等级海上交通事故。

二、专业术语和标准用语标示

AIS：船舶自动识别系统

GPS：全球定位系统

VHF: 甚高频无线电话

VTS：船舶交通服务系统

ISM：国际船舶安全营运和防止污染管理规则

NSM：中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则

三、事故调查取证情况

按照《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》等法律法规的规定，福建海事局成立事故调查组，对本起事故有关的当事人和客观证据进行调查取证。经调查，调查组共取得询问笔录26份；船员事实陈述13份；现场勘验记录1份；事故双方AIS数据记录1份、VTS回放记录、VTS音频记录各1份；“丰源XX”装货录像1份；双方船舶证书及法定文书复印件、船员证书复印件、安全管理材料复印件等相关资料若干。主要情况如下：

（一）船舶资料

1.“丰海XX”轮

图1：“丰海XX”轮照片（3月29日）

2.“丰源XX”轮

图2：“丰海XX”轮照片（2019年8月）

（二）船舶状况

1.“丰海XX”轮

（1）船舶证书和检验情况

该轮于2020年7月22日取得福建海事局签发的《船舶所有权登记证书》和《船舶国籍证书》，登记所有人为福州海X船务有限公司；2020年7月10日，中国船级社向该轮签发入级证书及相关船舶检验证书。事发时，“丰海XX”轮船舶证书齐全有效。（详见附件1）

（2）船舶安全监督检查情况

该轮为2020年7月建造完工的国际航行船舶，基于疫情防控形势，查无中国、韩国海事机构对该轮进行现场登轮监督检查的相关记录。

（3）导助航设备情况

该轮驾驶台导助航设备有：1部雷达，2部电子导航仪，1部AIS，1部GPS，2部VHF，1部中高频，1部测深仪，1部计程仪，1部航警接收机，均可正常使用。

经调查，事发前该轮驾驶台主要导助航设备使用工况如下：

该轮关闭了AIS、GPS设备；2部电子导航均未设定历史航迹记录保存；2部VHF均守听16频道（宁德VTS工作频道为9频道）；雷达显示方式为船首向上相对运动，偏心显示，量程由2海里逐渐调至0.75海里。

（4）航次及载货情况

该轮于3月10日从韩国空载开航；3月14日驶抵宁德港，在宁德城澳锚地锚泊；3月24日1030时左右，起锚开往漳州东山六敖；3月25日0800时到达东山六敖，在附近鱼排装载2舱活鱼（船上共有10个活鱼舱，舱内注满可循环海水）；25日1030时左右，开往东山岐下；1410时左右，到达东山岐下装载8舱活鱼（共计约40吨活鱼）；25日2100时，启航开往宁德港，艏吃水3.5米、舯吃水3.8米、艉吃水4.1米。

2.“丰源XX”轮

（1）船舶证书和检验情况

该轮持有宁德海事局于2020年1月21日签发的船舶国籍登记证书和船舶所有权登记证书，其船舶所有权于2021年3月2日进行变更登记，船舶所有人由宁德市平XX船务有限公司、郭XX变更登记为宁德市平XX船务有限公司、郭XX，其中宁德市平丰源公司占股51%，郭XX占股49%。该轮持有福建省船舶检验局于2019年5月29日签发的相关船舶检验证书；2020年8月3日由福建省船舶检验局对其开展年度检验，检验结果合格。事发时，该轮船舶证书齐全有效。（详见附件2）

（2）船舶安全监督检查情况

该轮最近一次船旗国监督检查于2020年10月25日在漳州进行，共发现7项缺陷，处理决定均为“开航前纠正”，当日，漳州龙海海事处对其开展复查，复查结果均为“缺陷已纠正”。检查缺陷与事故原因无直接关联。

（3）导助航设备情况

经查该轮船舶检验证书，该轮配备1部雷达，1部AIS，1部GPS导航仪，1部VHF，1部中高频。由于该轮在事故中沉没，上述设备的真实配备情况及事发时的使用工况无法查明。

（4）货物装载系固情况

经查该轮水路货物运单：2021年3月26日，该轮在福州港宁德港区白马作业区5#泊位总计装载钢材约943吨，其中冷卷25件（重量218.56吨，福建甬金科技有限公司）、卷钢56件（重量521.032吨，福建青拓科技有限公司）、窄带钢卷23件（重量203.77吨，福建青拓科技有限公司）。

该轮离泊后，在码头前沿水域滞航，27日约0230时-0300时，宁德市航顺港口服务有限公司6名绑扎人员对船上货物进行绑扎。根据获救人员刘X回忆，船员在检查绑扎情况后关闭舱盖并加盖了帆布。绑扎人员向事故调查人员证实其在离船前，“丰源XX”轮已开始关闭舱盖。

“丰源XX”轮在开航前向宁德白马港海事处提交了《船舶钢材类货物绑扎声明》，声明“所载货物已委托宁德航顺港口服务有限公司进行妥善系固和绑扎，货物积载和系固情况满足本轮本航次安全航行技术条件”，宁德航顺港口绑扎公司也在该声明上盖章确认。

（三）人员情况

1.“丰海XX”轮

该轮《最低安全配员证书》要求最低安全配员为船长、二副、三副、轮机长、大管轮、高级值班机工、值班机工各1名，值班水手2名，一名专职或两名兼职GMDSS操纵员；特殊要求或条件：对于实际配员超过10人（含10人）的船舶，应额外配备至少1名合格的船上厨师。

经调查，事发时船上共10人（详见附件3），船上未额外配备厨师，人员配备不满足《最低安全配员证书》要求。主要涉事船员情况如下：

船长毕X，2021年2月1日上船任职，事故发生时在驾驶台指挥操纵船舶。

大副宋XX，2020年7月2日上船任职，事故发生时在驾驶台操舵。

水手于XX，2020年5月8日上船任职，事故发生时在驾驶台协助瞭望。

大管轮王X，2020年6月30上船任职，事故发生时在机舱值班。

2.“丰源XX”轮

该轮《最低安全配员证书》要求最低安全配员为船长、轮机员、三副各1名，值班水手2名。经调查，事发时船上共7人（详见附件4），人员配备满足《最低安全配员证书》要求。但船上大厨未持有任何船员适任证书。

据“丰源XX”获救人员刘X介绍：事故发生前，船长江XX和三副陈X在驾驶台值班。因事故发生时刘X在船舱休息，“丰源XX”轮船长及驾驶台、机舱值班人员均在事故中落水失踪，无法确定事发时该轮驾驶台及机舱值班情况。

（四）环境因素

1.气象海况

经查阅福建省气象服务中心2021年3月27日0500时在中国天气网福建站公布的福建天气形势分析（[福建省海洋天气])：27日，福建中北部沿海西南风4-5级阵风6级；大雾预报，27日白天，中北部临海地区的部分县市及沿海海区有雾或者浓雾。

根据宁德气象服务中心提供的宁德市气象灾害证明：2021年3月27日05时-06时，霞浦县北壁乡沙塘村区域自动站（纬度26.53N，经度119.84E，海拔高度66.2米，距离事故地点约1.3海里），能见度为0.23公里。

据“丰海XX”轮船长称：事发时，能见度约50-60米，风

浪不大，流速约3节（涨潮）。

据事发时周边进港船舶“新鸿翔XX”轮当班驾驶员描述：事发时能见度约200米。

根据《潮汐表》查得，3月27日三沙湾（帮门）潮汐预报：高潮潮时1027/2237，潮高819cm/821cm；低潮潮时0124/1551，潮高124cm/166cm。

综上分析：事故发生时，事发水域有雾，能见度不良；事故发生时正值涨潮期间，流速3节左右，流向与航道走向基本一致。

2.事故水域通航环境

事发水域为宁德三都澳（三沙湾）东冲口水域，在荷叶礁附近、三沙湾5万吨级航道外西侧（沉船概位：26°31′.8N/119°49′.0E）。三都澳是半封闭海湾，澳口介于东冲半岛和其西侧的罗源湾北部的半岛之间，向东南敞开，宽约1.7海里，荷叶礁在澳口中央，主航道在该礁东侧。澳口以北分为东冲水道（鸡公山东侧、三沙湾5万吨级主航道）和小门水道（鸡公山西侧），是船舶进出三都澳港区和白马港区的必经水道。湾内各水域存在大量的渔业养殖区，分布航道和航路两侧，且呈不断向深水区域蔓延趋势，部分存在侵占航道现象。数量众多的饵料、交易等渔业生产性小船在湾内无序航行和锚泊。三沙湾5万吨级航道为大型运输船舶进出港主航道，该航道在事发水域处航段的设计底标高-10.5米，航道设计宽度180米。

事故发生时，“新鸿翔XX”轮和“shunfa XX”轮等2艘船舶在附近水域航行。

图4：事故位置示及两船会合时意图VTS截图

（五）管理因素

1.“丰海XX”轮

“丰海XX”轮船舶所有人、经营人为福州海X船务有限公司，该公司成立于2010年4月28日，法人代表为江XX，公司管理人员3人，分别为总经理兼职综合主管、海务主管、机务主管。公司持有交通运输部于2018年3月26日签发的《中华人民共和国国际船舶运输经营许可证》，经营范围国际船舶普通货物运输。公司于2019年6月10日在交通运输部政务平台上申请国际普通货物、集装箱船舶运输企业备案并得到受理。公司目前共登记自有船舶8艘，均为500总吨以下水产品运输船舶。

福州海X船务有限公司未建立运行安全管理体系，未持有DOC，该公司虽有制定一套公司安全管理制度，但未实际履行对公司登记所有船舶的安全与防污染管理责任。根据调查，该公司承认其登记所有的8艘船舶均另有实际船东，船舶日常管理和经营主要由实际船东自行负责，公司只是根据实际船东的需求配合提供技术支持和办理相关业务。该公司提供一份与李X个人（福建平潭某中学退休教师，身份证号码XXXXXXXXXXXX）于2020年9月21日签订的《产权归属协议》，协议约定李X占“丰海XX”轮100%所有权以及该轮登记在福州海盛船有限公司期间，船舶由李X自行经营。

福州海X船务有限公司于2020年7月27日与福州海X船务有限公司签订《“丰海XX”轮安全管理合同》，合同约定福州海X船务有限公司为福州海X船务有限公司提供“丰海XX”轮安全管理服务，并约定在不影响船长独立行使法定义务和权利的前提下，福州海X船务有限公司对处理涉及船舶安全和防污染的事务具有最终决定权。船舶代管期限：叁年，从2020年7月27日至2023年7月26日。

福州海X船务有限公司成立于2003年10月9日，经营范围主要包括国际/国内船舶管理业务、国际船舶普通货物运输、国际/国内船舶代理等，法人代表陈X。公司持有福州市水路运输事业发展中心于2020年8月20日签发的《国内船舶管理业务经营许可证》，同时于2019年6月25日向福州市水路运输综合服务中心申请国际船舶管理业备案，于2019年7月1日收到备案回执。该公司于2005年建立并运行ISM和NSM体系，取得福建海事局签发的符合证明。公司共管理船舶22艘，其中运行安全管理体系船舶14艘，未运行安全管理体系的船舶8艘，均为福州海X船务有限公司所属的500总吨以下水产品运输船。公司对此类水产品运输船未建立安全生产标准化管理制度，仅制定了《500总吨以下水产品运输船技术服务管理制度》，提供相关技术服务支持，未定期上船检查，也未对该轮动态、船员履职适任情况实施有效的监控。

“丰海XX”轮自2020年8月投入营运以来，主要为宁德市腾源水产有限公司承运活鱼出口。该轮共计申报11航次进出口岸从宁德港承运活鱼至韩国统营港，船舶代理为宁德市腾源外轮代理有限公司。

据宁德市腾源水产有限公司经理陈X称，该公司所销售至韩国统营的活鱼产地均标注为宁德蕉城区，但该公司有时也从福建漳州东山收购活鱼，运至宁德蕉城区水域的渔排暂存养殖，然后再从宁德销售至韩国统营。经查，“丰海XX”轮在事发前曾数次往返于宁德、漳州港之间，为宁德市腾源水产有限公司承运在漳州东山收购的活鱼，但未按规定报告船舶进出港信息。

2.“丰源XX”轮

“丰源XX”轮船舶所有人为宁德市平XX船务有限公司（占51%）、郭XX（占49%），经营人为宁德市平XX船务有限公司，法定代表人为顾X，公司配有专职海务、机务管理人员各1人，公司登记有7艘国内普通货船，于2020年3月5日取得宁德市交通运输局核发的《国内水路运输经营许可证》。公司未建立和运行安全管理体系（按规定未强制要求适用NSM规则），仅建立有安全管理制度。经调查，该公司未全面、有效地履行《安全生产法》《航运公司安全与防污染管理规定》规定的安全生产管理职责，对“丰源XX”轮实际在船人员情况不掌握。该公司提供一份与郭XX于2021年3月1日签订的《船舶挂靠管理合同书》，其中规定：郭XX自有船舶“丰源XX”轮干货船委托宁德市平XX船务有限公司挂靠管理、“船舶为挂靠经营，船的所有权及经营权100%归郭XX所有”等内容。

（六）沉船扫测情况

根据福州陆海工程咨询有限公司出具的沉船扫测报告，经水下多波束扫测，沉船最高点位于驾驶舱顶部，高出周围海底面约13.0m。沉船基本正坐于海床上，船中部及船艉的船体结构较为完整；船艏处有破损，尤其在左舷处有一较大缺口。沉船船首方向176°（船头朝南）。沉船中心点坐标 26°31′.816N/119°48′.969E。

图5：沉船扫侧示意图

（七）其他调查情况

1.两船AIS信号显示情况

（1）“丰海XX”轮

经核对该轮AIS历史轨迹记录，结合现场勘查该轮AIS开关机记录，3月10日该轮从韩国开出，3月14抵宁德城澳锚地，至24日均在城澳锚地，以上时间该轮AIS均显示船名为“丰海XX”；24日约1040时该轮开航，1056时该轮将AIS船名改为“HONG HAI 88”，随即又关闭AIS，约1540时该轮航行至西犬岛附近重新开启AIS（显示船名为“HONG HAI 88”）；27日约0444时许，该轮在航经东洛岛附近水域时关闭AIS。

该轮船长称，因本船未按规定报告进出港信息，担心通过VTS报告线会被宁德VTS中心发现，进而被海事部门查处，3月26日2330时，船长下班时让二副转告大副，在进宁德港区前关闭AIS和GPS。3月27日0444时，大副按船长指令关闭本船AIS和GPS设备。

经调查该轮船长和机工（兼管事）池XX，两人称更改AIS显示船名系由船东李X通知池XX，让船长随便更改一个船名。但船东李X在接受调查询问时否认授意船员更改AIS显示船名，并当场打电话与池XX对质，池XX称2020年9月份李X曾指令他更改AIS显示船名，李X予以否认。

经调查，船员承认掌握本船AIS系统密码和更改AIS船名的具体操作程序，并向调查人员现场操作演示，该轮船员可对该轮AIS静态数据进行随意修改。据“丰海XX”轮船员称是AIS设备安装技术人员向船上提供更改AIS的密码和操作方法。该轮AIS设备型号为古野FA—170，由平潭县飞洋船舶电子经营部供货并负责安装，该部当事技术人员（姓名：陈xx）否认其曾向船员提供系统密码。

（2）“丰源XX”轮

经回放宁德VTS记录，“丰源XX”轮在开航后显示了本船AIS信号，但自0544时许至0600时该轮与“丰海XX”轮发生碰撞事故期间，VTS查无“丰源XX”轮AIS信号显示记录。

经向事发前航经事故水域的进港船舶“新鸿翔XX”轮船长和值班水手调查，“新鸿翔XX”轮证实曾在0553时与“丰源XX”轮通过VHF通话协调避让行动，当时“新鸿翔XX”轮未接收到“丰源XX”轮的AIS信号。

经调取福州航标处岸基AIS系统记录，“丰源XX”轮从开航至事发时AIS信号均显示正常。

由于“丰源XX”轮在事故中沉没，有关该轮在事发时AIS工作状况无法进一步调查取证。

2.“丰海XX”轮航海图书配备及法定文书记录情况

该轮未规范制定航次计划和使用海图。该轮事发航次未制定计划航线，航行期间也未进行过定位标绘等任何海图作业。船长指挥航行主要参考电子海图中储存的本船以往进出各港口的历史航迹，但未对电子海图进行过改正或升级。该轮配备的纸质海图未存放在驾驶台，而是存放在大副房间，且从未使用也未进行过海图改正。

该轮未规范记录《航海日志》、《轮机日志》等船舶法定文书。该轮自3月14日由韩国空放宁德港城澳锚地锚泊后就未再进行《航海日志》、《轮机日志》记录。

3.船检质量监督检查情况

(1)“丰海XX”轮

经核查中国船级社对该轮船检开展情况，发现以下问题：

一是两个救生筏安装地点、弃船集合点、登乘梯均布置在4.5米轻载水线以上，但未按检验法规规范要求设置降落装置。配备的救生筏也不是可吊装式救生筏。

二是倾斜试验大纲确认日期为2020年5月17日，而倾斜试验日期为5月9日，未在倾斜试验前签字确认倾斜试验大纲。

三是船厂出具的建造者证书中提到的检验法规规范依据存在错误。

四是较多需现场验船师落实的审图意见缺少相应的现场描述，工作记录不完整。

（2）“丰源XX”轮

经核查该轮的船舶检验档案资料，该轮曾先后于2010年、2013年在两次附加检验中被发现载重线标记与实船不符，被要求采取重新勘划的纠正措施。

该轮检验档案由江苏省船舶检验局泰州检验局转至福建省船舶检验局后，2019年5月29日，福建船检局对“丰源XX”轮开展入籍检验，检验结果为：船舶主尺寸、结构布置及载重线与图纸、证书一致。

因该轮在事故中沉没后被水下解体消除，无法核实该轮本航次实际载重线标记情况。

四、重要事故因素

（一）事故发生时间和位置

经分析宁德VTS系统雷达回波和VHF录音记录，2021年3月27日0553时，“丰源XX”轮与进港船舶“新鸿翔XX”轮在VHF16频道上曾有过通话，随后在约0600时，“丰海XX”轮和“丰源XX”轮的雷达回波重合。认定事故发生时间为2021年3月27日约0600时，对应两轮雷达回波重合位置，即碰撞事发位置为26°31.8′N/119°49.0′E。