2019年5月15日，位于海盐县经济开发区的浙江泛洋特种装配设备有限公司厂区内发生一起叉车碰撞事故，造成1人死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求全力抢救伤员并妥处善后，尽快查明事故原因。县市场监督管理局、县应急管理局有关负责人第一时间赶赴现场，成立事故调查组。

事故调查组根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（质检总局第115号令）《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）等有关规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查有关情况报告如下：

一、事故基本情况

2019年5月15日19时40分许，浙江泛洋特种装配设备有限公司2号车间与3号车间过道发生一起一般叉车碰撞事故，造成1人死亡。

二、事故发生单位、设备、人员及事故区域概况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位为浙江泛洋特种装配设备有限公司（以下简称“泛洋装配公司”）。该公司成立于2012年7月10日，统一社会信用代码91330400598533839U，公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），住所为海盐经济开发区泾海路527号108室，法定代表人叶道根，注册资本伍仟万美元，经营范围为集装箱的研发、生产；自产产品的销售及其技术咨询服务（上述经营范围不含国家规定禁止、限制外商投资和许可经营的项目。）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2018年销售额约8亿元。公司拥有特种设备51台，其中起重机械31台、叉车8台、压力容器11台、压力管道1单元，持证特种设备作业人员7名（叉车司机），未配备持证特种设备安全管理员。2015年曾发生过一起生产安全事故，造成一名职工伤亡。

2019年1月2日，泛洋装配公司法定代表人叶道根授权总经理助理杨清林全权负责公司的日常生产经营管理工作，并签订《授权管理委托书》。

（二）事故设备概况

事故叉车由合力叉车有限公司于2018年4月7日制造，设备代码：51103304242018100024，设备名称：内燃平衡重式叉车，产品编号：1803501079，额定载重3500Kg，注册登记日期：2018年10月18日，首次发证日期：2019年2月22日，使用登记证编号：车11浙F12318（19），车辆号码：场厂内浙F63479，检验机构：嘉兴市特种设备检验检测院，检验日期：2018年11月18日，下次检验日期：2019年11月11日。

（三）肇事司机情况：李爱国，男，1983年10月25日出生，身份证号码：411425198310******，住址：河南省虞城县某某乡某某村司庄。叉车司机取证时间：2016年8月1日，复审时间：2020年7月31日，发证机关：江苏省无锡市质量技术监督局。

（四）事故区域情况。事故区域为泛洋装配公司2号车间与3号车间过道，过道为东西走向，长380米、宽10米，屋顶为钢架梁和彩钢板，无灯光照明。过道西半部分为罗拉机械车间；东半部分为空旷区域，两侧墙边一米左右堆放零星杂物。事故发生地段距离东侧146米，两侧基本未堆放杂物，事故发生点距离2号车间边门3.4米（东西距离）、距离3号车间边门2.5米（东西距离）。

（五）事故货物情况：焊丝盘，用于集装箱焊接，每托6层，每层12盘，每盘净重20Kg，每托净重1440Kg，长1.08米、宽0.82米、高0.71米。2托净重2880Kg（不含托盘自重），总高1.42米（含托盘高度）。

三、事故发生过程及应急救援情况

2019年5月15日19时40分许，泛洋装配公司叉车司机李爱国驾驶叉车装载2托焊丝盘由东往西行驶在2号车间与3号车间过道近中间段时，在未看清前方是否有行人的情况下继续前行，不慎将刚从2号车间边门出来的谢新房撞倒并带其向前行驶11.2米致伤。当李爱国感觉叉车碰到东西停下来时，看到谢新房下身已在叉车前后轮中间，李爱国又倒车2.7米导致谢新房二次受伤。事发后，现场人员立即拨打120电话，于当晚20时40分送至海盐邦尔医院，经抢救无效于2019年5月16日01时03分宣布死亡。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

本起事故造成泛洋装配公司谢新房死亡，直接经济损失共计人民币45.5万元，设备无损坏。事故善后工作在县经济开发区管委会的协调下已得到妥善处理。

死者谢新房，男，1980年6月13日出生，身份证号码：372926198006******，住址：山东省巨野县某某镇某某村201号。2017年8月进入泛洋装配公司，特箱线装配组组长。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

李爱国安全意识淡薄，操作叉车时注意力不集中，且在装载货物遮挡视线的情况下仍然正向行驶，未能及时有效地观察叉车周边行人动态，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.泛洋装配公司安全管理不善，未按规定配备持证的特种设备安全管理人员，对具有存在安全隐患的车间过道未放置良好的照明设施，厂区路口、车间门口、转弯处等危险地段未设置反光镜、安全警示标志和限速措施。

2.泛洋装配公司主要负责人杨清林未有效履行安全生产管理职责，安全管理不到位。

3.谢新房安全意识不强，行走时对周边情况观察不足，未能有效发现叉车动向。

（三）主要原因

李爱国违章操作，应急处置不当，又采取倒车的错误方式驶离已压在车身下的谢新房，是事故发生的主要原因。

（四）次要原因

1.泛洋装配公司安全宣传教育不到位，隐患排查治理不到位。

2.泛洋装配公司现场安全管理不到位，未设置人车道分离线。

3.泛洋装配公司主要负责人杨清林安全管理不到位。

4.谢新房缺乏有效的突发事件预测判断能力。

（五）事故性质

根据《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院《特种设备安全监察条例》，依据《特种设备事故报告和调查处理导则》，本起事故是一起一般叉车碰撞的责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）主要责任

李爱国在操作叉车中安全防范意识不强，违章操作，注意力不集中，应急处置不当，对本起事故的发生负有主要责任。

（二）次要责任

1.泛洋装配公司安全管理不善，对具有存在安全隐患的地段，未设置相应的安全警示标志，未采取相应的安全防护措施，对本起事故的发生负有次要责任。

2.谢新房安全意识不强，未能有效观察周边情况，对本起事故的发生负有次要责任。

（三）处理建议

1.泛洋装配公司对职工安全教育不力，安全管理不善，职工安全意识淡薄，厂区道路条件不符合相关安全标准，对本起事故负有责任，建议海盐县市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》对泛洋装配公司及其主要负责人杨清林实施行政处罚。

2.李爱国系泛洋装配公司叉车司机，在叉车操作过程中因自身观察不明、违章操作、处置不力致谢新房死亡，对事故负有责任，建议责令泛洋装配公司依据相关规定严肃处理，并将处理结果报海盐县市场监督管理局。建议无锡市市场监督管理局（原无锡市质量技术监督局）依据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，吊销其特种设备作业人员（叉车司机）资格。

3.鉴于谢新房已在本起事故中死亡，不予追究责任。

七、事故防范和整改措施建议

为落实“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，切实做好今后的安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施和建议：

（一）严格落实企业安全主体责任。泛洋装配公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是严格按照相关法律法规和国家标准要求，加强作业人员安全管理，全面落实以岗位安全责任制为核心的安全管理制度，提高广大员工的安全意识和自我保护能力。二是进一步加强日常安全生产管理，深入推进隐患排查治理和风险管控工作，有效改善厂区道路条件，认真开展以叉车为重点的特种设备安全专项整治，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场。三是加强应急管控，不断完善安全生产应急救援预案，扎实开展应急演练，提高广大作业人员的安全意识和应急处置能力，杜绝此类事故的再次发生。

（二）进一步强化属地监管责任。县经济开发区管委会（西塘桥街道）要深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，认真研究分析本地区特种设备重大安全问题，配备配足特种设备安全监管人员，提升监管能力，加大安全宣传，积极开展安全巡查，有效组织开展各类专项整治，加大重大安全风险的管控力度，严防各类事故发生。