2000年9月1日8时40分，双鸭山矿务局东保卫矿一采区41层在左翼二采准备面发生特大瓦斯爆炸事故，死亡14人，直接经济损失51万元。

一、矿井概况

东保卫矿地处双鸭山煤田中部，西接宝山矿，东邻七星矿，为集中皮带井。1998年10月投产，年生产能力为60万吨。矿井为两个水平采区，一水平标高为-200米，服务范围为±0至-370米标高；二水平标高为-550米，服务范围为-370米至-700米标高，一水平为三个采区，二水平为七个采区。矿井现在生产水平为一水平一、二采区。

矿井通风方式为分区抽出式，一、二采区使用2K60 -18 主扇排风，三采区4 -7-11N020主扇排风，矿井需要总风量为4700立方米/分钟，总入风量为5089立方米/分钟，总排风量为5172立方米/分钟。经2000年瓦斯等级鉴定确定，该矿为低瓦斯矿井。全矿在册职工为2874人。

事故地点位于一水平一采区41层 -270米标高左部已贯通待移交的准备回采工作面，煤层厚度为1.7米到1.8米，煤层倾角为15度至20度。工作面长度为60米至200米不等，沿走向中部有一斜交断层。工作面上巷长760米和切眼60米由201掘进队施工，下巷673米由204掘进队施工，并于8月31日16点班在22时40分贯通，正式形成准备工作面。

二、事故经过

2000年9月1日8点班201掘进队安排5名工人到开切眼上端做壁龛，204掘进队也安排工人到下巷清运浮货，通风区仍然安排原201和204掘进队的2名专职瓦检员去检查瓦斯，并安排1名保安工下井清点风筒。8时40分，矿生产科副科长王作海带领1名技术员到204掘进队拟入下巷去检查工作面贯通后的尾工情况，行至距下巷约100米处时，听到一声巨响，迎面袭来一股强大的冲击波，他们意识到工作面可能发生了瓦斯爆炸，当即向矿调度室报告。矿调度接到报告后，立即通知矿领导，汇报局调度，召邀矿山救护队支援，并成立抢险救灾指挥部。七星、新安两个救护小队于9时50分入井进行侦察，发现下巷有7人遇难，工作面上壁龛1人遇难，上巷有6人遇难，截止当日21时，井下全部遇难人员升到井上并得到妥善安置，救灾工作全面结束。

三、事故原因

（一）直接原因

造成这起事故的直接原因是，201和204工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚，作业人员违章试验放炮器打火引起瓦斯爆炸。

（二）主要原因

1．安全管理松懈，安全责任制不落实。201掘进和204掘进贯通后，矿各级领导没有按照《规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使 -220水平风门打开，风流短路，造成准备回采工作面微风，导致瓦斯积聚。

2．瓦斯检查制度不健全，瓦检员漏岗、漏检。没有制定瓦检员密码交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。

3．贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成备用工作面风量不足。

4．“一通三防”管理工作混乱。瓦检员未经矿务局培训上岗作业，瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱，通风调度水平低下，不能协调指挥生产。

5．技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致规程编制内容不全，无针对性安全技术措施和明确的责任制，无法指挥生产。

6．安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式瓦斯报警仪投用，全矿无瓦斯报警矿灯，“三道防线”不健全。

7．回采工作面接续紧张，导致只注重进尺，不注重安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。

四、责任者处理

国家煤矿安全监察局对黑龙江煤矿安全监察局报来的双鸭山局东保卫矿“9.1”特大瓦斯爆炸事故有关责任者的处理意见批复如下：

1．王小平，201掘进队工人，违章试验放炮器，短路打火引爆瓦斯，是事故的直接责任者，由于已在事故中死亡，不再追究其责任。

2．李信，零点班瓦检员，脱岗、假检，对事故负有直接责任，给予开除公职处分，移交司法机关处理。

3．郜洪义，该矿通风区通风段长，负责通风管理工作，巷道贯通后，未按照设计规定设置风门，也未及时调整测定备用工作面风量，对事故负有直接责任，给予开除公职处分，移交司法机关处理。

4．李树昌，掘进区技术副区长，主管掘进技术和队组施工安排工作，在通风系统不稳定可靠的情况下，盲目安排队组入井作业，导致事故发生，对事故负有直接领导责任，给予开除公职处分。

5．杨金龙，瓦斯段段长，对井下瓦斯管理和瓦斯检查工作失控、管理混乱负有直接领导责任，事故发生后，安排瓦检员做假检查记录，性质恶劣，给予开除公职处分。

6．陈若健，通风区技术副区长，对调整通风系统设计内容不全，缺少针对性的安全技术措施，对事故负有重要领导责任，给予行政撤职处分。

7．赵德君，通风区区长，负责该矿“一通三防”工作，矿井“一通三防”工作混乱，瓦斯检查制度不落实，对事故负有重要领导责任，给予行政撤职处分。

8．李世毅，采煤通风副总工程师，负责全矿“一通三防”技术管理工作，矿井“一通三防”工作管理混乱，技术管理不到位，对事故负有重要领导责任，给予行政撤职处分。

9．赵景臣，矿总工程师，主管全矿技术工作，技术管理工作不力，未按照规定组织审查贯通设计和配风设计，对事故负有重要领导责任，给予行政撤职处分。

10．李振江，矿矿长，是全矿安全生产第一责任者，安全生产领导不力，监督检查不够，对事故负有重要领导责任，给予行政撤职处分。

11．康万余，双鸭山矿务局副总工程师，主管全局“一通三防”工作，对该矿“一通三防”工作存在的问题疏于管理，对事故负有领导责任，给予行政记过处分。

12．陈启文，双鸭山矿务局总工程师，是全局技术和“一通三防”工作总负责人，对该矿通风、瓦斯管理工作薄弱、“一通三防”责任制不落实、通风系统不可靠等问题失察，对事故负有领导责任，给予行政记过处分。

13．马绍民，双鸭山矿务局副局长，负责全局生产管理工作，对该矿生产接续紧张、抢生产准备进度、忽视安全管理等问题检查不力，对事故负有领导责任，给予行政记过处分。

14．张成祥，双鸭山矿务局局长，是全局安全生产第一责任者，安全生产管理不力，对事故负有领导责任，给予行政记过处分。

以上给予行政处分的人员是党员和担任党的领导职务，建议由其所在各级党组织给予相应党内纪律处分。

国家煤矿安全监察局的批复指出，这起事故反映出双鸭山矿务局在安全生产管理方面存在严重问题，该局要深刻吸取教训，认真落实事故调查报告提出的防范措施，并要举一反三，在全局认真进行安全整改，切实加强管理，堵塞漏洞，防止发生各类事故，实现安全生产。