2021年3月25日上午9时30分许，位于海阳市工业园黄海大道11号的海阳市全友包装有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等相关规定，海阳市政府成立由市应急局牵头，市公安局、人社局、总工会、消防救援大队、经济开发区管委等有关单位参加的海阳市全友包装有限公司“3.25”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，进行了现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、厂房、设备、人员情况

1.海阳市全友包装有限公司。地址：海阳市工业园黄海大道11号，法定代表人：刘建友，注册资本金额：人民币10万元整，公司类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2012年4月26日，营业期限：2012年4月26日至2042年4月26日，经营范围：纸箱装订和批发零售纸箱、胶带、包装物料（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共有7名工人。

2.海阳市麦迪森建筑有限公司。地址：海阳市工业园东京路东，法定代表人：赵进杰，注册资本金额：人民币2000万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2005年10月25日，营业期限：2005年10月25日至2035年10月24日，经营范围：土木工程建筑施工、建筑装饰装修工程施工、土石方工程施工、体育场地设施工程施工、市政道路工程施工、建筑劳务分包和建筑工程机械与设备租赁（未经金融监管部门批准，不得从事吸收存款、融资担保、代客理财等金融业务）（不含国家限制、禁止类项目；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司共有36名工人。

3.发生事故的厂房租赁情况。发生事故的厂房面积约300平方米，海阳市麦迪森建筑有限公司拥有所有权。2021年1月1日，海阳市麦迪森建筑有限公司和海阳市全友包装有限公司法定代表人刘建友签订《厂房租赁合同》，双方约定将海阳市麦迪森建筑有限公司所有的6号房内的约300平方米厂房租给海阳市全友包装有限公司，用于纸箱加工生产使用，并约定安全生产管理事项。

4.发生事故的设备情况。2018年10月6日，海阳市全友包装有限公司从潍坊市星潍机械公司购买该设备，并出示《产品出厂合格证》和《使用说明书》。该设备名为半自动平压平模切压痕机（以下简称模切机），型号：XMB-1520,外形尺寸：4300×2300×2400mm，最大模切尺寸：1500*1080mm,最高机器时速：约4500s/h，最大压力：300T，整机重量：约17T，模切刀高度：23.8mm，铁质，技术标准：JB/T8116-1998。主要组成部分：该机器由墙板、底座、蜗轮减速机构、凸轮间歇机构、曲柄轴杆机构、气动离合器、动平台、上平台、上纸机构、送纸机构、模切板框、模切钢板、收纸机构、电气控制及气动控制等部分组成，设备有一个高约1米多的出口仓。主要功能：可连续对瓦楞纸板产品模切压痕加工，故障自动检测报警。工作原理：XMB1520半自动模切机主要由送纸部分、模切部分、收纸部分和电器控制四部分组成。设备安全操作规程：开机前检查机器的防护装置，如安全门等是否到位，安全开关是否正常；进行设备维护时，必须关上总电源开关及气源，并挂上警示标志后，再进行操作，有电源锁的设备应将电源锁钥匙随身携带。设备的危险点：安全门及其他防护装置，工作时必须关闭到位。设备有三个“安全开关”，分别是机器顶部可抬动的塑料盖、机器侧面可推拉的小窗、出仓口左边的工停开关，启动任何一个开关，都可停止机器运转。

5.死者信息。李世平，男，身份证号码：37068719*********13，户籍所在地：海阳市盘石店镇虎山村263号，于2020年7月到海阳市全友包装有限公司就职，主要从事捆箱工作，2021年2月27日接受设备厂家的技术人员面对面操作培训后，开始负责操作模切机切割包装纸板，遇到纸箱尺寸排版等小工序难题时，工人石俊林帮助解决。

二、事故发生经过、应急救援和报告核查情况

（一）事故发生经过

2021年3月25日7时30分，李世平到达公司，8时左右开始车间操作模切机切割纸板工作，工人石俊林在李世平东北三、四米处整理纸箱边角料。上午9时30分，工人石俊林、董晓真听模切机突然停止运转，回头时发现李世平头部被模切机出口仓上面的两根横梁夹在里面。工人石俊林跑过去先将机器停电，然后喊任逢强、于景等工人过去救援。事故现场没有监控视频和事发经过直接目击人，根据现场事故情况、工人笔录情况调查，当模切机出现散板卡纸故障时，李世平在没启动任何“安全开关”停止机器运转的情况下，身体钻进出口仓内用手直接取出卡纸，机器因卡纸故障消除继续运转，导致李世平头部被出口仓上面的牙排横梁挤住死亡。

（二）事故应急救援情况

上午9时33分，工人于景拨打了120急救；9时36分，于景拨打了119救援电话。9时35分，海阳市黄海骨科医院医生到场，对李世平进行检查后确认其已没有生命迹象，9时40分，消防救援工作人员到场，并与在场工人一起用铁管将模切机出口处的横梁撬开，将李世平的尸体抬出。2021年3月28日上午8时完成尸体火化等善后处置工作。

（三）事故报告核查情况

2021年3月25日上午9时30分，海阳市全友包装有限公司生产车间发生机械伤害事故，9时37分，工人于景向外出送货的企业法定代表人刘建友报告了事故情况。10时30分，海阳市全友包装有限公司负责人刘建友到现场。11时40分，刘建友拨打了110求助公安机关处理，并做好死者家属的接待和安抚工作。11时54分，海阳市经济开发区管委从海阳市经济开发区派出所获悉发生事故，12时35分，海阳市经济开发区管委向海阳市委、海阳市政府和海阳市应急管理局报告了事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定，海阳市全友包装有限公司未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，经调查认定海阳市全友包装有限公司对此次事故构成迟报。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李世平未按照《使用说明书》和《机械操作规程》要求，在没启动任何“安全开关”停止机器运转的情况下，身体钻进出口仓内用手直接取出卡纸，因操作不当导致头部卷入机器内死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.事故相关企业未依法落实安全生产主体责任

（1）海阳市全友包装有限公司安全生产主体责任落实不到位。未在模切机等所有设备上设置明显的安全警示标志；主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未制止和纠正违反操作规程的行为，对各级排查出来的安全隐患未及时落实整改；未对李世平等从业人员进行三级安全生产教育培训并建立教育和培训档案。

（2）海阳市麦迪森建筑有限公司安全生产主体责任落实不到位。作为事故厂房出租方，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

2.海阳市经济开发区管委履行安全隐患整改职责不到位

未及时督促海阳市全友包装有限公司落实安全隐患整改。2020年12月，海阳市经济开发区管委委托山东诚泰安全技术咨询有限公司对该企业进行安全隐患排查，出具了《海阳市全友包装有限公司安全生产隐患排查报告》，并下达了《责令限期整改指令书》，责令该公司于2021年3月28日前完成所有问题的整改。2021年1月15日，海阳市经济开发区管委派两名工作人员对该公司生产安全隐患整改情况进行检查，发现安全生产资料未完善，仅出具《安全生产检查记录表》责令继续整改生产安全隐患排查报告，未再采取其他监管措施，履行安全隐患整改职责不力。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析认定：海阳市全友包装有限公司“3.25”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和对责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡，建议不予追究责任的人员

李世平，作为模切机操作员，未按照《使用说明书》和《机械操作规程》要求，在没有启动任何“安全开关”停止机器运转的情况下，身体钻进出口仓内用手直接取出卡纸，因操作不当导致头部卷入机器内死亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员

刘建友，作为海阳市全友包装有限公司法定代表人兼安全生产管理员，未认真履行安全生产管理职责，未制止和纠正违反操作规程的行为，对各级排查出来的安全隐患未及时督促落实整改措施，涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关进一步调查，依法追究法律责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.海阳市全友包装有限公司安全生产主体责任落实不到位，未在模切机等所有设备上设置明显的安全警示标志，对各级排查出来的安全隐患未及时落实整改，未对李世平等从业人员进行三级安全生产教育培训并建立教育和培训档案，对事故发生负有管理责任。建议海阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对海阳市全友包装有限公司处四十万元罚款。

2.刘建友，作为海阳市全友包装有限公司法定代表人兼安全生产管理员，未认真履行安全生产管理职责，未制止和纠正违反操作规程的行为，对各级排查出来的安全隐患未及时落实整改。建议海阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对刘建友处上一年年收入百分之三十的罚款。

3.海阳市麦迪森建筑有限公司未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。建议海阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对海阳市麦迪森建筑有限公司处五万元罚款，对其主要负责人赵进杰处一万元罚款。

4.海阳市全友包装有限公司法定代表人刘建友，接到事故报告后，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，构成事故迟报。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条规定，对刘建友处上一年年收入百分之六十的罚款。

（四）建议给予党纪政务处分和组织处理的公职人员

1.李宗川，中共党员，聘用协管员，作为海阳市经济开发区管委三级企业网格员，未认真履行企业网格职责，对负责的海阳市全友包装有限公司生产安全隐患整改落实情况报告和处理不及时，对事故发生负有直接监管责任，建议给予党纪政务处分。

2.纪伟华，中共党员，事业编制，作为海阳市经济开发区管委分管企业管理副部长，未认真履行安全生产监管职责，对分管的海阳市全友包装有限公司检查不深入，未立即督促企业整改落实生产安全隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议给予诫勉谈话。

3.周昌安，中共党员，行政编制，作为海阳市经济开发区管委经济发展部部长，分管企业管理科，未认真履行企业安全生产服务协调配合职责，对事故发生负有重要领导责任，建议给予批评教育。

（五）建议给予问责的单位

海阳市经济开发区管委落实安全生产责任督促不力，根据《海阳市安全生产工作问责制度》规定，责成海阳市经济开发区工委、管委向海阳市委、市政府作出深刻书面检查，上述情况同时抄报海阳市纪委监委、市安委会办公室。

六、事故防范和整改措施

（一）坚决扛起保障安全生产的政治责任。此次事故暴露

出安全生产监督检查责任落实不到位，发现安全生产隐患不立即督促整改问题。各镇区街道和有关部门要认真对标习近平总书记关于安全生产重要指示和有关法律法规，深刻汲取此次事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，深入扎实开展安全生产大排查大整治行动，对委托安全机构检查出的安全生产问题隐患或在日常检查过程中发现的问题隐患，立即督促企业落实整改措施，并及时跟踪整改情况，发现仍整改不到位的或拒不整改情况，及时报告并依法依规处理，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）压紧压实企业安全生产主体责任。全市生产经营单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《山东省生产经营单位主体责任规定》要求，举一反三，充分运用事故案例，深入剖析原因，采用多种方式，不间断地开展事故案例警示教育宣传；要切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制、安全生产操作规程为重点的各项规章制度；强化企业全员安全生产教育培训并建立健全教育和培训档案，提升每个人的安全意识、安全技能；强化作业现场的安全管理，设置明显的安全警示标志，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为；严格落实风险隐患排查治理制度，对排查出的安全隐患，立即整改，彻底消除安全事故隐患，确保生产安全。

（三）加强和规范厂房租赁行为安全生产管理。建立健全厂房租赁行为安全生产管理相关规定，立即开展厂房租赁行为安全生产大排查大整治专项行动，对辖区内厂房租赁行为进一步摸底排查，完善信息台账，督促厂房租赁双方严格按照《中华人民共和国安全生产法》和关于《印发<关于加强和规范厂房等租赁行为安全生产管理的意见>的通知》（海安〔2020〕29号）规定，履行各自的安全生产管理职责。

（四）加强和改进事故信息报告工作。各镇区街道和有关部门要建立健全生产安全事故报告制度，加强对事故信息报告工作的组织领导，切实履行事故信息报告责任，明确职责分工，层层压实到人。各镇区街道要立即组织辖区所有生产经营单位负责人开展事故信息报告培训，进一步向生产经营单位讲清事故信息报告责任主体、报告时间、报告流程、报告范围、报告单位，提升生产经营单位主要负责人第一时间报送事故信息的能力。严肃事故信息报告责任追究，对出现事故信息迟报、漏报、谎报、瞒报的,严肃追究生产经营单位负责人及有关人员的责任。