2021年7月6日9时03分，芝罘区永恒小区老旧小区改造项目在粉刷外墙过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130.57万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号)等法律法规的规定，烟台市芝罘区人民政府于2021年7月6日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、区住房和城乡建设局、烟台市公安局芝罘分局、通伸街道办事处等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府烟台勇辉建筑劳务服务有限公司“7·6”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区监委派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故相关单位概况

1.烟台勇辉建筑劳务服务有限公司（以下简称：烟台勇辉劳务公司）。成立于2019年11月25日。统一社会信用代码：91370613MA3R289B72。住所：烟台市莱山区迎春大街177号润华大厦b座1708。法定代表人：刘勇。公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：建筑劳务分包，室内外装饰装修工程、水暖安装工程、防水保温工程、园林绿化工程的设计、施工，建筑装饰材料、家具、五金交电、家居用品、木制品、工艺品的批发、零售，企业形象策划，品牌设计，安全技术咨询、技术推广，家政服务，保洁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.山东万泰建设集团有限公司（以下简称：山东万泰）。成立于2005年5月31日。统一社会信用代码：913706007752875456。住所：山东省烟台市西珠岩北街88号。法定代表人：孙承学。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：建筑工程施工，市政公用工程，钢结构工程，公路路面工程，建筑幕墙工程设计及施工，地基与基础工程，特种工程（结构补强），园林绿化工程，消防设施工程，建筑防水工程，防腐保温工程，金属门窗工程，起重设备安装工程，机电工程施工，室内外装饰装修设计及施工，电子工程，建筑智能化工程，建筑材料、日用百货、五金交电、鲜水果、日用杂品（不含烟花爆竹） 的批发、零售，房地产中介服务，房屋租赁，普通机械加工、制造及销售，普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位持有《建筑企业资质证书》，证书编号：D237114777，有效期至：2021年12月31日；《安全生产许可证》，证书编号：（鲁）JZ安许证字〔2007〕060715-01，有效期：2019年1月11日至2022年1月10日。具有建筑工程施工总承包壹级、建筑装饰工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级资质。

3.山东万信项目管理有限公司。成立于2001年3月20日。统一社会信用代码：91370613726724403M。住所：山东省烟台市莱山区银海路555号11层。法定代表人：马宏坤。经营范围：工程造价咨询、招标代理、工程监理，环保评估，建筑节能评估，工程可行性研究咨询、工程咨询、评估咨询、制作商业计划书，工程项目管理，商务信息咨询（不含投资咨询），人力资源管理服务外包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E137006173-8/8，有效期至2025年6月5日。

4.烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心（以下简称：投资服务中心）。统一社会信用代码：12370602694415023N。住所：山东省烟台市东南台子42号。法定代表人：孙宏伟。单位类型∶全额拨款事业单位。举办单位：烟台市芝罘区住房和城乡建设局(烟台市芝罘区人民防空办公室)。宗旨和业务范围：对接执行区政府投资基础设施工程项目的中长期建设规划和年度计划。承担区政府投资的非营利性城建重点项目的组织实施和协调工作，组织或参与项目设计、概（预）算编制工作。会同有关部门组织项目土地等征收工作，负责工程项目施工全过程的协调和管理。组织开展项目验收、竣工决算编制和项目(资产)移交手续办理等工作。

（二）合同签订情况

1.2021年5月27日，烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心与烟台市市政养护中心与山东万泰建设集团有限公司签订《建设工程施工合同》。合同约定：烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心将2021年芝罘区老旧小区改造项目施工总承包工程三标段施工项目，发包给烟台市市政养护中心和山东万泰建设集团有限公司。工程内容为：2021年芝罘区老旧小区改造施工总承包第三标段包含金沟寨小区、芝罘屯小区、永恒小区、铁路小区改造。其中，烟台市市政养护中心负责金沟寨小区改造项目，山东万泰建设集团有限公司负责芝罘屯小区、永恒小区、铁路小区改造项目。

2.烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心与山东万信项目管理有限公司签订《2021年度老旧小区改造项目二标段全过程咨询（监理）合同》。合同约定：烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心将芝罘区2021年度老旧小区改造项目全过程咨询（监理）委托给山东万信项目管理有限公司实施建设工程项目全过程咨询服务。工程内容为：二标段永恒小区、铁路小区、芝罘屯小区、福成家园、东福泰小区、西福泰小区、新胜路小区、福源路小区、万华生活区、幸国里小区。

3.2021年6月18日，山东万泰建设集团有限公司与烟台勇辉建筑劳务服务有限公司签订《山东万泰建设集团劳务分包合同》（编号：LJXQ2021-6-18-3）。合同约定：山东万泰建设集团有限公司将芝罘区2021年老旧小区改造项目的永恒小区1#、6#、7#楼，铁路小区7#楼内外墙涂料、楼梯栏杆刷漆等项目工程，分包给烟台勇辉建筑劳务服务有限公司。承包内容为：外墙漆料（基层为马赛克、面砖、涂料、真石漆）、内墙涂料、楼梯扶手油漆面层等项目。双方已签订《分包单位安全生产责任书》。

（三）设备技术参数

涉事设备名称：移动式升降工作平台（以下简称：曲臂车）

生产单位：中国徐州工程机械集团有限公司 徐工消防安全装备有限公司

设备型号：XGS28

产品识别代码：XUG0263STMRL06589

额定载荷：230公斤

设备总高度：26.2米

作业平台尺寸：1.8×0.8×1.2（米）

水平伸长距离：23.2米

轴距：3米

转弯半径：6.7米

设备总重：16600公斤

出厂时间：2021年6月

图1：移动式升降工作平台

（三）相关重点人员情况

1.刘勇，男，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司的法定代表人、主要负责人。

2.程华，男，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司施工人员。

3.孙承学，男，山东省万泰建设集团有限公司法定代表人、董事长、主要负责人。

4.王中伟，男，山东省万泰建设集团有限公司安全总监。持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证》，编号：鲁建安A[2010]0600042,有效期至2022年5月31日；《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证》编号：鲁建安B[2007]0600619，有效期至2022年12月26日。

5.段德国，男，山东省万泰建设集团有限公司安全科科长。持有《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证》，编号：鲁建安C(2015)0600976，有效期至2021年11月6日。

6.范会林，男，山东省万泰建设集团有限公司项目部经理。持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证》，编号：鲁建安B(2020)0601219，有效期至2024年3月22日。

7.赵仁仲，男，山东省万泰建设集团有限公司专职安全员。持有《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证》，编号：鲁建安C（2014）0600065，有效期至2023年5月28日。

8.赵峰，男，山东万信项目管理有限公司总监理工程师。

9.孙宏伟，女，芝罘区政府投资工程建设服务中心主任、法定代表人。

10.于涛，男，芝罘区政府投资工程建设服务中心副主任。

11.尹超凡，男，芝罘区政府投资工程建设服务中心工程管理科科员。

12.杨家明，男，芝罘区住房和城乡建设局党组副书记、主任科员，芝罘区住房和城乡建设局安全生产委员会副主任。

二、事故发生经过和应急处置情况

1.事故经过

2021年7月5日，烟台勇辉劳务公司主要负责人刘勇安排班组长次日对永恒小区1号居民楼外墙进行维修、喷漆作业。7月6日6时30分左右，烟台勇辉劳务公司的施工人员程华、雷义家准备对外墙进行喷漆作业。两人按规定穿戴好安全帽、安全带等劳保用品开始作业。程华负责操作曲臂车的工作台、雷义家负责施工作业。8时许，两人完成居民楼东侧的安装琉璃瓦和外墙刮腻子作业后。程华将曲臂车开到了楼的西侧，对居民楼西单元的外墙，从楼顶往下进行喷漆作业。9时00分，程华、雷义家完成了1号楼西侧单元东西两侧的喷漆作业，准备将工作台移动到楼体凹陷部位进行作业。程华面向北侧操作工作台，雷义家面向南侧与程华背靠背站立于工作台东侧。程华操作工作台，边观察西侧情况边调整工作台位置。9时03分，程华感觉雷义家拍了他一下，扭头一看，发现雷义家头部被卡在工作台围栏和外探阳台角铁处。程华立即操作工作台下降（因设备安装有电子称重传感器，在工作平台受到挤压后，自动发出警报并禁止所有操作），工作台没有反应，程华立即呼救。烟台勇辉劳务公司主要负责人刘勇听到呼救后，立即在曲臂车下方操作面板上进行操作，试图让曲臂车的工作台下降没有成功。随后刘勇拨打厂家电话进行求援。经一番操作后，曲臂车的工作台下降了约一米后卡滞不动。此时，程华与现场其他施工人员将雷义家从挤压处抬下来，平躺在工作台中。

2.事故救援情况

事故发生后，现场工作人员于9时13分左右拨打了“120”急救电话，并对伤者开展施救工作。“120”救护车于9时19分赶到事故现场，将伤者从居民家窗户抬出，并送往烟台市中医院进行救治。经抢救无效，于2021年7月6日11时18分死亡。

2021年7月6日上午9时45分左右，投资服务中心接到事故报告。投资服务中心主任孙宏伟于10时00分左右向芝罘区住房和城乡建设局主要领导报告事故情况，并立即赶赴现场进行核实。11时52分芝罘区住房和城乡建设局书面分别向区政府、区应急管理局上报告事故情况。区应急管理局接事故报告后，立即按程序向市应急管理局和省安委会办公室上报事故情况。区政府领导同志接事故报告后，第一时间赶赴事故现场了解事故情况。区应急管理局、区住房和城乡建设局、烟台市公安局芝罘分局和通伸街道办事处等单位有关人员也赶赴现场开展事故调查工作。

3.善后处理情况

善后处理工作已完毕，赔偿事宜已到位。

4.事故造成的伤亡人数和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失130.57万元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

烟台勇辉劳务公司施工人员雷义家在工作台移动过程中，将头部伸到围栏外，注意力不集中，未观察周边环境，致使其头部受到工作台围栏与五楼北侧外探阳台挤压，是本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.事故相关企业未依法落实安全生产主体责任

（1）烟台勇辉建筑劳务服务有限公司

烟台勇辉劳务公司对施工现场安全管理不到位。安全教育培训流于形式，未向设备操作人员提供《XGS28移动式升降工作平台操作与安全手册》并进行专业培训；导致设备操作人员操作不熟练，应急处置能力不足。

烟台勇辉劳务公司施工人员雷义家，安全意识淡薄，未遵守《XGS28移动式升降工作平台操作与安全手册》的有关规定，在工作台中，将头部伸到围栏外；在工作台移动过程中，注意力不集中，未与操作人员保持沟通，也未观察周围环境，导致头部被工作台围栏挤压。高空作业平台操作人员程华，违反《XGS28移动式升降工作平台操作与安全手册》的操作规程组织作业，对设备性能、操作流程掌握不熟练，对突发事件应急处置能力不足，导致在发生事故后，未能采取有效的应急处置措施。

（2）山东万泰建设集团有限公司

山东万泰建设集团有限公司对施工现场安全监督管理不到位。对督导检查承包单位落实安全生产工作缺失；安全教育培训不到位；应急预案演练不全面，对施工现场安全管理失察失控。

（3）山东万信项目管理有限公司

山东万信项目管理有限公司对建设项目安全生产的监理主体责任落实不到位。督促检查施工单位教育培训不细致、不全面；专业监理工程师驻场履职不到位。

2.相关单位履行安全管理职责不力

烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心履行安全生产行业监管职责不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。督促企业落实安全生产规章制度、操作规程、教育培训和安全检查工作不细。

芝罘区住房和城乡建设局承担建筑工程质量安全监管的职责，负责全区工程质量和安全生产工作的指导和监督职能。对全区老旧小区改造项目安全生产工作指导、督促不力。

四、事故性质

经调查认定，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司“7·6”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位人员的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

雷义家，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司施工人员。未遵守安全操作规程，在施工期间，注意力不集中，导致头部被工作台围栏挤压，对事故的发生负有直接责任。鉴于雷义家在事故中已经死亡，建议免于追究责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

刘勇，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司法定代表人、主要负责人，安全生产第一责任人。督促、检查本单位安全生产工作不力，在施工期间，安全教育培训流于形式。对本起事故发生负有直接领导责任。建议移送司法机关追究刑事责任；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）建议给予行政处罚的个人

1.刘勇，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司法定代表人、主要负责人，安全生产第一责任人。履行《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人工作职责不到位，未按规定实施安全生产教育，导致发生生产安全事故。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以2020年度年收入30%的罚款。

2.孙承学，山东省万泰建设集团有限公司法定代表人、董事长、主要负责人，安全生产第一责任人。履行《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人工作职责不到位，未按规定实施安全生产教育，对承包单位安全管理工作失察失控，导致发生生产安全事故。对本起事故负有管理责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以2020年度年收入30%的罚款。

3.范会林，山东省万泰建设集团有限公司老旧小区改造项目部经理，项目主管人员。对承包单位安全管理不到位，违反安全管理规定组织作业，对本起事故负有管理责任。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》的有关规定予以处理；建议芝罘区住房和城乡建设局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

4.赵仁仲，山东省万泰建设集团有限公司专职安全员，老旧小区改造项目安全管理人员。对施工现场安全检查和教育培训流于形式，违反安全管理规定组织作业。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》的有关规定予以处理；建议芝罘区住房和城乡建设局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

5.程华，烟台勇辉建筑劳务服务有限公司施工人员。违反《XGS28移动式升降工作平台操作与安全手册》的操作规程组织作业；事故发生后，未能采取有效的应急处置措施。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》的有关规定予以处理。

6.赵峰，山东万信项目管理有限公司总监理工程师，老旧小区改造项目总监理工程师。履行安全管理职责不力，对施工单位安全管理工作督促检查不到位，违反安全管理规定组织作业，对事故发生负有管理责任。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》的有关规定予以处理。

（四）建议企业内部处理人员

1.孙承国，山东省万泰建设集团有限公司总经理。履行安全管理职责不力，对项目部督导检查不到位，对事故发生负有领导责任。责成山东省万泰建设集团有限公司按照企业内部管理制度给予相应处分，处理结果报芝罘区安委会备案。

2.王中伟，山东省万泰建设集团有限公司安全总监。履行安全总监工作职责不力，督促检查项目部开展教育培训和安全检查等工作缺失，对事故发生负有责任。责成山东省万泰建设集团有限公司按照企业内部管理制度给予相应处分，处理结果报芝罘区安委会备案。

3.段德国，山东省万泰建设集团有限公司安全科科长。履行安全管理职责不力，督促检查项目部开展教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议按照公司的有关规定进行处理，处理结果报芝罘区安委会备案。

（五）建议给予行政处罚的单位

1.烟台勇辉建筑劳务服务有限公司。对施工人员教育培训不到位，对作业现场失察失控，对本起事故负有主要责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

2.山东省万泰建设集团有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对承包单位督促检查不到位，对本起事故负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理；建议芝罘区住房和城乡建设局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，依法暂扣或者吊销其有关证照。

（六）拟问责的公职人员

1.尹超凡，烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心工程管理科科员，负责永恒小区改造项目工作。排查不力，督促施工单位落实安全生产管理制度和操作规程不到位，建议给予其政务警告处分。

2.于涛，中共党员，烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心副主任（事业编副科级）。监督检查指导不力，未有效组织、推动安全生产整治工作，对工程管理科开展隐患排查整治工作不力的问题失察，建议对其诫勉谈话。

3.孙宏伟，中共党员，烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心法定代表人、主任（正科级），负责政府投资工程建设服务中心全面工作。监督检查指导不力，建议对其通报批评。

4.杨家明，中共党员，芝罘区住房和城乡建设局党组副书记、主任科员，住房和城乡建设局安全生产委员会副主任。负责安全生产、应急管理等工作。督促指导下级单位履行安全生产工作职责不力，建议对其批评教育。

（七）对问责单位的建议

责成芝罘区住房和城乡建设局向区委、区政府做出深刻书面检查，相关情况抄送区芝罘区安委会办公室。

责成烟台市芝罘区政府投资工程建设服务中心向芝罘区住房和城乡建设局作出深刻检查。

六、事故教训与防范措施

为加强建筑行业的安全监管，杜绝类似事故的发生，提出如下防范措施：

（一）牢固树立安全生产红线意识

各相关部门单位要深刻吸取事故教训，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的原则，进一步落实各项安全监管职责。要加大对各行业领域企业生产安全法律法规和安全生产举报奖励管理办法的宣传力度，推动我区企业完善安全隐患治理体系建设，增强防范重大事故隐患风险。

（二）严格落实安全生产主体责任

各相关企业要认真吸取事故教训，立即停止涉事工地的建设活动。聘请专家对施工现场进行全面安全检查，重新对所有施工全员进行安全教育和技术交底，进一步加大施工现场的安全管理、人员培训和警示教育力度。同时，要安排专人负责高处作业施工现场的安全管理和安全防护工作的落实。各相关企业所有隐患未整改、施工人员未培训到位前，不得复工复产。要加强高处作业资质审查，杜绝无证上岗作业情况发生。相关工作落实情况报区住房和城乡建设局备案。

（三）进一步加强企业安全监管力度

全区各级各有关部门要认真深刻反思事故教训，进一步落实监管职责。区住房和城乡建设局要成立专项督导检查组，立即对涉事单位安全生产条件进行复核，对建设、监理等单位资质进行动态核查。同时，对全区建筑施工单位的安全生产制度建设、高空作业、教育培训、应急演练等安全生产责任落实情况以及高空作业平台操作人员资质、培训情况开展全面督导检查，建立完善企业特种作业人员隐患整治台账，明确隐患整改责任单位和责任人员。从严从细从实抓好整治工作的落实，全面推动辖区内所有建筑企业安全生产主体责任落实、落细、落地。工作落实情况报区委、区政府和区安委会办公室。